公立医院改革“抛锚”深水区

　　破局公立医院改革需要高层有更大的决心

　　本报记者 王超 张学智报道

　　为期2年的公立医院改革试点终于开始面临中考，但从各方传来的消息看，考试成绩实在是差强人意。

　　2月13日，卫生部宣布开始进行公立医院改革试点的评估工作，正式向医改中的最后一块坚冰动刀，同时也明确表示，此次评估是为了“形成向全国推广的公立医院改革基本路子奠定基础。”

　　但卫生部这一竖旗高呼的行动怎么看都缺乏底气，原因就在于17个试点城市的试点工作实在是惨不忍睹。很多城市都没有严格按照要求进行试点，未见其有实质性步伐迈出。

　　注定无法亮丽的考卷

　　2010年2月4日，《关于公立医院改革试点的指导意见》正式经国务院常委会议讨论并通过。承担医药分开试点任务的17个城市名单也在此时尘埃落定。

　　当时，卫生部办公厅副主任、新闻发言人邓海华曾雄心勃勃地表示，这17个城市中包括上海、北京、深圳等城市在取消以药补医方面已经提出了初步方案，深圳甚至提出了在2012年底就要在所有的医院全面取消以药补医。这些城市经过精心的测算，制定了很详细的分步走的工作方案，通过综合配套的改革措施，来实行取消以药补医。

　　2年时间转眼即逝，公立医院改革的成绩并没有想象中的好。中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏在对试点城市的公立医院的财政投入绩效进行评估时发现：“16个试点城市大部分都没有动作，有些试点城市也出了公立医院改革方案，但只是照着中央的方案抄了一遍，改了一下顺序，下面就不动了。”

　　公立医院改革卡壳源于既得利益者的阻挠。“‘推进公立医院改革试点’是新医改5项重点改革当中的重要一环，也是新医改当中最复杂的一个部分。因为它直接触及了‘以药养医’体制的顽疾。”中投顾问医药行业研究员郭凡礼在接受《中国产经新闻》记者采访时说。

　　“以药养医”从1954年开始实施，当时医疗机构实行收支两条线。财政对医疗机构进行全额或差额补贴，并允许医疗机构将药品价格的15%加成留用。上个世纪80年代前，因当时医务人员工资由财政全额负担，收入和医院收入没有直接关联，医院也没有分配收入的权力。这一政策并未造成不良影响。但至80年代后期，由于政府财力有限，公立医疗机构引进了一些市场因素。

　　“中国95%的医院都是公立医院，但是中国财政拨款只能养活不足50%的医院。部分医院甚至只能拿到10%——20%的运营资金。其余的八九成，医院只能靠过度检查、过度用药、过度治疗等不合理的方式创收。”知名民间医改研究人士、广州市方甫生物科技有限公司董事长邹文春在接受《中国产经新闻》记者采访时说。

　　长此以往，“以药养医”形成了地方有关部门、医院、医生为链条的既得利益集团。“公立医院改革势必会触碰到某些部门、集团的利益，使其收入减少、利润降低。因此，地方政府改革的动力不足，公立医院甚至采取了漠视的态度。公立医院改革也自然卡了壳。”郭凡礼说。

　　破局需更大的决心

　　在既得利益者的阻挠下，破局公立医院改革自然需要高层有更大的决心和魄力。

　　“在经过多年的讨论和论证之后，公立医院改革已经没有理论上的困难。唯一的突破口就在于体制改革。这需要政府有更大的决心和勇气。”郭凡礼说。

　　邹文春认为，公立医院的改革应放在“公退私进”上。改革开放以来，中国很多行业都进行了改革。改革的路径都遵循从“大公无私”，通过“公退私进”演变，最后达到“公私分明”的路子。公立医院改革也应该是这个过程。

　　众所周知，中国“以药养医”变味的原因就在于政府无力拨付公立医院所需的运营资金。在财政不给力的情况下，开放医疗市场，引进社会资金是政府面临的唯一选择。

　　一方面，政府应切实通过推进公立医院的产权改革，把公立医院一分为二，即分化为非赢利性公立医院和赢利性股份制医院两种形式。非赢利性医院，其支出均由政府财政全部承担，但绝对禁止任何形式的赢利。赢利性股份制医院，则可以通过合法经营获得合理的利润，医院股份可以按市场规则进行交易，可以有偿向政府提供基本医疗服务，也可以向社会机构、居民个人提供“超基本”医疗服务，但必须按政府监管要求合法经营。

　　“对于需要转化成赢利性股份制医院的公立医院，政府可以拍卖、出售其国有股份等形式进行，所得资金全部用于补贴政府对非赢利性公立医院的投资。”邹文春说。

　　另一方面，中国要切实鼓励社会资本和境外投资者兴办医疗机构。虽然中国多次出台了鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者兴办医疗机构，并鼓励具有资质的人员依法开办私人诊所的政策，但私立医院仍然面临很多的“玻璃门”和“天花板”。

　　在卫生行政部门看来，公立医院更像是亲生的，而民营医院则是后妈带来的。例如，文件很少发给民营医院，开会也很少邀请民营医院。区域卫生规划就是一堵“无形的墙”，很多社会资本想办民营医院，却被卫生行政部门以“不符合区域卫生规划”为由挡在门外，而公立医院进入却很容易。此外，融资困难、人才引进难等方面都制约着私立医院的发展。

　　为解决这一问题，政府应该严格执行《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，彻底解决私立医院的“玻璃门”。

　　“关键在于政府改变自我定位。在新的市场经济条件下，政府卫生主管部门的角色应该彻底向医疗行业游戏规则的制订者和游戏规则的监督者转变，实现‘管办分开’。”邹文春说。