深圳医改同时推六大配套改革 遏制过度医疗

　　取消药品加成，全市药价纷纷下调

　　深圳医改同时推六大配套改革，破除“以药补医”机制，遏制过度医疗

　　“九州风雷动，医改传佳音。深渊何所惧，英雄敢渡津。”这是7月1日前夕，国家卫生部部长陈竺为祝贺深圳医改写的《水调歌头》中的词句。

　　全国公立医院改革进入深水区，深圳也跨出了走出深水区的第一步。7月1日，深圳已正式取消医保目录药品15%-25%的加成费用，这也标志着深圳医药分开综合改革的全面启动。以取消药品加成为突破口，深圳还将同时推进6大配套改革措施：完善公立医院补偿机制，推进医疗服务支付制度改革，建立药品流通企业与医院药房竞争机制，改进药品采购方式，查处医药购销领域商业贿赂行为，健全公立医院监管机制。这些改革举措将彻底砍断医院、医生和药品之间的利益链条，遏制过度医疗，降低群众不合理的医药费用，让公立医院真正回归公益性。

　　“医改好不好，领导说了不算，医生说了不算，患者说好才算……”这是深圳市卫生和人口计划生育委员会主任江捍平常说的一句话。在公立医院药品“零加成”政策实施的前二天，记者走访深圳几家医院发现，公立医院药价普降，医保患者看病费用少了。而公立医院药品降价后也产生“蝴蝶效应”，不少民营医院、民营药店也纷纷降价。而这些也正是医改的目的所在，从根本上解决老百姓看病难、看病贵问题。

　　公立医院：2962种药品以进价销售

　　7月1日早上8点，从宝安龙华来复诊的小刘一进入北京大学深圳医院的门诊大厅，就被正对着门口的大电子显示屏吸引住了，近一个月来多次进出医院的他发现电子显示屏上公布的信息有了明显的不同：深圳市社会医疗保险参保人开具医保目录内药品享受零药品加成待遇，而右边栏则有了调价后的药品明细表，这些明细包括每个药品的名称、规格、进货价、零售价、药品产地、医保等项目内容。

　　这些药品名单一轮一轮重复播放，小刘也一动不动地盯着电子显示屏，看了10多分钟后，小刘露出了笑容。他转身对记者说，发现调价的不仅是胶囊和片剂，还包括了注射液和一些医疗耗材的费用，“每一种药物的进货价和零售价少则差1-2元，多则差几十元，降价品种那么多出乎意料。”

　　公立医院这次西药的降幅是以15%为上限，而中药最高降幅达到了25%。福田区中医院院长张天奉说，此次降价对中医院的影响会更大，“中医院主要是以卖药为主，药品的收入占到了医院收入的50%。”而这次取消中药类药品25%的加成，无异于是在“割医院的肉”。据介绍，福田区中医院的中药饮片有近400种，免煎中药也有400多种，医院95%以上的药品为医保用药，均可以享受零加成政策的优惠，“也就是每一种药品的价格至少要下降25%。”张天奉说，药价的降低，更能调动医生的积极性，“不会因为药品的价格而乱给患者开药，会更多地为病人着想，为病人开所需要的药。”

　　记者走访医院发现，全市公立医院7月1日公示的药品价格都标明了药品的进货价和零售价，“让患者能知道每一种医保药品价格的变化。”据了解，深圳首先取消加成的是包含在深圳医保目录内的2962种药品，而这个药品零加成优惠政策也将覆盖到目前深圳1118万参加医疗保险的人群。而下一步，在深圳调整公立医院部分医疗服务价格标准获广东省物价部门批准后，将会面向全市全部就医人群取消所有的药品加成。

　　市民：

　　花更少的钱

　　买同样的药

　　公立医院药价下调，最直接受惠的就是患者。在深圳市第三人民医院，一位看内科的男性患者王安，通过一系列检查后，在医院买了一盒规格为0.5克36粒装的六味安消胶囊。据他介绍，前不久他来看病的时候，一种价格还是20.5元的药，今天只卖19.13元，“看上去虽只降了1元多，但我们心里还是感到踏实。”他也多次感叹，药品确实下降了，花更少的钱能买到同样质量的药，心里也觉得开心，相信以后会更好。

　　而中药价格下调的幅度更能让患者感觉到明显变化。“1公斤白术以前卖95元，零加成后就降到了70元左右，便宜了近25元。”福田区中医院中药房药师徐馥茹介绍。她拿出一张价格为187.6元的中药处方，取消加成后，这张处方药价为140.7元，患者节省了46.9元。在该院的收费处，一位鼻炎患者罗先生拿着收费单介绍，几个月前，他找同一个医生开的同一个处方，当时7副药的费用是160多元，现在只要118元，便宜了40多元，“让我还以为他们算错了呢！”罗先生说，“以前就觉得看中医很便宜，一个方子100多元，没想到现在更便宜了。”张天奉介绍，该院医生开的处方，一副药一般为10—20味中药，根据历年来的统计核算，一个中药处方7剂药的价格大约为150—180元，取消加成后，每张处方要为医保患者节约30—50元。

　　小刘指着北京大学深圳医院的电子显示屏对记者说，“注射用氟达拉滨，零售价是2270.03元，现在进货价只要2195.03元，便宜了75元，这对于那些用药比较多又需要用比较贵的药来治疗的患者来说，应该会节省不少药费。”小刘说，而且医院没有药品的利润，“医生也就不会再给患者多开药了，对遏制医生开大处方有一定的作用。”

　　深圳市第二人民医院心血管内科慢性病患者王女士表达了同样的观点，“零加成不止是让我们感受到降价后的实惠，更重要的是让我们增加对医生的信任。”王女士说，她自己就是一位普通医保的“受益人”，由于她是一个慢性病患者，要长期服用药物，“以前害怕医生开贵药、开多药，现在药品按照进价销售，医生没利可图了，我们用药也更放心了。”她说，这个零加成的政策第一步是对医保定点患者实行，相信很快就会有第二步进行逐步推广，也会有更多的老百姓受益。

　　蝴蝶效应：

　　民营医院和药店也降价

　　公立医院药品零加成政策的实施，对深圳一些民营医院和民营药店也带来了冲击。记者发现，7月1日后，公立医院药品价格下调的蝴蝶效应开始出现，深圳不少民营医院和药企也紧跟公立医院步伐，纷纷开始下调药品的价格或做好相应下调的准备。

　　“从7月1日起，我们民营医院在国家规定药品目录内的药品也将执行零加成政策。”深圳恒生医院院长李平说，由于该院是一个综合性医院，用药量比较大，药品收入占医院收入的30%。而与公立医院不一样的是，医院自费患者超过了60%，加上来民营医院看病的医保患者只占少部分，大部分还是自费患者。因此，在两大不利条件下，李平经过与其他民营医院协商，医院也跟随公立医院降价的步伐取消药品加成。

　　“人家都降了，如果你不降的话，还有谁会到你这里来呀。”李平讲出了民营医院的无奈。李平说，下调药品价格一方面是市场竞争迫使医院必须采取举措，另一方面也是考虑了国家医改的意见，“医院的目的不是卖药，而是要解决老百姓看病难、看病贵问题，这也是医院贯彻落实医改的一个举措。”

　　而深圳的一些药店和药企也受到了公立医院药品零加成政策的冲击。“我们药店的处方药占了50%，这在深圳各大连锁来说是比较高的，冲击也会比较大。”一致药业运营总监吴卫说，目前虽然一致药业连锁店内凭处方销售的处方药占销售比例不到1%，但是在公立医院价格下调后，“我们担心流到药店的处方会越来越少，处方是否能流出来，我们心里更没有底了。”他透露，为了应对医院药价的下调，一致药业也将下调部分药品价格，“价格下调也是为了能更好地与公立医院竞争，这也是药品零加成政策带来的影响，让更多的老百姓受益。”

　　六大配套改革：从体制上砍断“以药补医”利益链

　　取消药品加成政策迈出了深圳医药分开综合改革的第一步。但是，药品加成的取消主要是切断了公立医院业务收入与用药数量、药品价格直接挂钩的利益链条，但是还未切除医生与药品之间的利益链条。因此，深圳市医药分开改革方案提出了“1＋6”综合改革措施，从体制和机制上入手，采用“刮骨疗伤”的方法，彻底砍断公立医院“以药补医”的利益链条，遏制医院的过度医疗。

　　1.收费制度改革：港大深圳医院全科门诊打包收费

　　在实施取消药品加成政策的同时，深圳也推进了医疗服务付费制度改革。一是在社康中心实施一般诊疗费。基层医疗机构将从7月1日起实施一般诊疗费，统一收费标准为10元/人次，参加综合医保的市民可由医保基金报销七成，个人医保账户负担三成。市卫人委相关负责人表示，此项改革的核心目标是维护社区健康服务中心的公益性，“取消社康中心的药品加成，改革社康中心的付费制度，实行‘打包’收费，由此转换基层医疗卫生机构的医疗服务补偿机制，消除其多开药、多检查、开高价药，开高价检查单的动力。”此外，简化收费项目，统一收费标准，也方便了群众就医，便于监管。而按照目前的收费标准合理设定一般诊疗费收费标准，纳入医保报销范围，不增加群众就医负担。

　　二是推行全科门诊收费。香港大学深圳医院7月1日试业。作为深圳公立医院改革的样板医院，医院在付费上进行改革探索，引入了香港公立医院门诊打包收费的模式，实行全科门诊打包收费，收费标准为130元。全科门诊打包收费项目涵盖门诊挂号费、诊金、基本检查、非严重伤口处理费及七天内基本药品费等。“推进这项改革，可以打断医院、医生收入与药品、检查直接挂钩的利益链条，从制度上杜绝了医院、医生为了赚钱而乱开药、多做检查的现象。”该负责人说，“而病人也事先清楚知道此次看病要用多少钱，有助于医患间的互信。”

　　三是推进“定额、包干”付费制度改革。市卫人委称，将以卫生部发布的321个临床路径标准为基础，在保障单病种质量的基本前提下，建立单病种“定额、包干”基准收费标准，对住院患者实行按病种付费；医院结余留给医院，超出部分由医院自己垫付。这项改革是一个复杂的系统工程。该委已经拟定了相应的工作方案；将按照“成熟一个、试行一个”的方式，抓紧测算部分病种的付费标准。这项改革的实施，有利于促进医院遏制过度检查行为，切实加强成本管理，提高技术能力。

　　2.完善补偿机制：提高诊疗服务收费标准

　　公立医院门诊取消药品加成后，为平衡不同等级医院取消药品加成政策后的收入差距，深圳将通过分级提高诊疗服务收费标准的方式对医院进行补偿。即在原来的基础上平均每门诊人次提高门诊诊金12元，其中三级医院的门诊诊金每人次提高14元，二级医院和一级医院的门诊诊金每人次提高11元；平均每住院床日提高住院诊查费37元，其中三级医院住院诊查费每人次提高43元，二级医院住院诊查费每人次提高33元，一级医院住院诊查费每人次提高24元。而参保人员增加的诊疗费用将由医保支付，不增加患者的费用。

　　在调整公立医院部分医疗服务价格的同时，市卫人委也正在研究制定完善政府卫生投入政策的方案，将进一步落实好国家规定的公立医院政府投入项目，加大对公立医院设备更新项目的投入力度，研究解决公立医院退休人员综合补贴问题。

　　3.药品采购制度改革：中标药品二次遴选砍价

　　为降低医药成本，深圳将改革药品采购供应制度。近期，市卫人委已经印发了《深圳市公立医院药品和医用耗材遴选办法(试行)》，建立了中标药品、医用耗材集中二次遴选制度，通过医疗机构外部专家的参与，降低其选用高价药品的比例。

　　下一步，深圳将探索由市公立医院管理机构实行集团化采购模式和常用药品“厂院直销”模式。由市公立医院管理部门制定本市公立医院采购药品目录，以广东省药品统一采购中标目录和中标价格为基础，对进入公立医院的药品实施二次遴选，与中标药品供应商进行价格谈判，代表全市所有公立医院实施集团式采购，并实行统一配送，降低药品入库价格。

　　在实施“厂院直销”模式上，将由市公立医院管理部门选取香港大学深圳医院等单位，探索建立医院与药品生产企业之间的直销渠道，以此减少流通环节，降低采购价格。或以不高于广东省同品规药品集中采购中标价格为前提，参照周边地区中标品种和中标价格进行采购。

　　4.建立药企与药房竞争机制：患者可凭处方到药店买药

　　在保留公立医院门诊药房的前提下，将允许患者凭医生处方到社会零售药店购买药物。深圳将选择若干家大型连锁药品流通企业，配齐本市公立医院所有用药，并加强对药品进货、验收、储存、调剂等环节的管理，保证质量和安全，为公立医院处方提供调剂服务。

　　日前，市卫人委已经印发了《关于进一步推进医疗机构门诊患者凭处方外购药品工作的通知》，明确规定医疗机构应允许门诊患者外购药品，规范医师处方行为，指导患者正确外购药品。要求相关零售药店应加强人员配备、药品质量控制和管理，保障药品安全。这项改革的实施，可以使药店与公立医院药房形成竞争之势，打破公立医院垄断药品零售的现象，倒逼公立医院加强管理、降低成本、改善服务。

　　5.查处商业贿赂：医生拿回扣将被开除

　　针对医药卫生领域商业贿赂的主要特点、主要成因，市卫人委从6月26日起，在全系统实施“五条禁令”：禁药械采购回扣，禁物资供应回扣、禁外泄统方信息，禁涉利礼金红包，禁开单提成获利。

　　对违反上述禁令的当事人，一律解除聘用合同，涉嫌犯罪的移交司法机关处理。对当事人所在单位的党政一把手、分管领导和其他相关责任人，视情节轻重给予处分。对隐瞒不报、包庇袒护的，免除党政一把手和直接责任人的职务。

　　6.健全监管机制：三级医院基本药物采购不低于30%

　　为了降低患者看病费用，遏制大处方、大检查，深圳市卫人委要求三级医疗机构采购国家基本药物的品规数不低于采购品规总数的30%，二级医疗机构和专科医疗机构不低于40%，其它医疗机构不低于50%。

　　下一步，深圳将进一步加强公立医院药事管理，进一步督促其落实好卫生部发布的331个临床路径管理标准，推进基本疾病诊疗服务的标准化。抓好医务公开工作，让群众“五明白、五知道、五放心”，即让患者明白诊疗收费标准、药品价格、自己的病情、做何种检查项目、自己的主管医生姓名。让患者知道诊疗程序、诊治专家、手术应履行的手续、诊治项目和价格、服务承诺。更让患者对检查、诊疗、用药、收费、服务放心。

　　专题撰文：向雨航 陈宇 李创 卜奇文