王卓铭

　　 眼看三年的医改就要收尾，公立医院改革还处于“摸着石头”的阶段，且河岸还遥不可及。

　　 6月24日，在中国医院院长高层论坛上，卫生部医管司副司长孙阳坦言：“不少地区在公立医院改革试点中遇到一些困难。尤其是在管理体制、治理机制和补偿机制等体制机制改革方面，我们面临着挑战，进入了深水区。”

　　 肇始于2010年3月的公立医院改革试点最初选定16个城市，后来又加上了北京以及各省市选择的37个试点地区。孙阳透露，今年将继续在试点区域开展改革摸索，力争形成公立医院改革的基本路子。

　　 也就是说，卫生部今年仍计划将试点停留在上述54个城市中，并不打算将公立医院改革推向全国。目前也没有一条可以借鉴的路线，把这项工作推向全国。新一轮医改未能撼动公立医院这一医疗顽疾的症结。

　　 在已经开展试点的区域，取得的改革成果也很难说令人满意。

　　 整合风行

　　 各龙头医院承担了总院长的职责，但却派生出难以解决的财政投入问题

　　 几十个试点区域的公立医院改革模式各异，但几乎共有的一项举措就是整合。

　　 以太原市中心医院为例，院长商广喜介绍：“实施实业化管理以来，我们带动了下级5家企业医院和几家县医院，中心医院作为龙头带动下级医院发展。”

　　 这一卫生联合体的思路最早始于上海，即建立以三级综合性医院为龙头、整合二级医院和社区卫生服务中心的纵向区域医疗卫生联合体。三甲医院就此扩大自身服务范围，调整下级医院的资源，并向基层提供医疗服务支持。

　　 在各地进行的改革中，虽叫法不同，但内涵均较为类似。如马鞍山的“管办分开、资源整合”、无锡的“医疗服务、资产经营委托管理责任制”等。各级医院间能够有效实行互动，破解了分级转诊的难题，基层医院的力量得以充实，缓解三甲医院的就诊压力。

　　 这一改革形式上完成了“管办分开”，卫生部门不再是各级医院的“总院长”，实质上各龙头医院承担了总院长的职责。但却派生出难以解决的财政投入问题。

　　 基层医疗机构普遍投入较为薄弱。浙江东阳县人民医院院长应争先介绍：“大家都以为浙江是很富的地方，但我们一年获得的政府拨款只有25万元。”同样，郑州市一家区级医院院长透露：“这一级别的医院，一年财政拨款只有10万元，连交水电费都不够。”

　　 不过在整合之后，各级医院就能够享受到三甲医院级别的“照顾”。太原市实施“百院兴医”工程以来，市政府已经投入5000万元基建资金，用于太原市中心医院建设，并为信息化平台的搭建投入2000万元。作为各地打造的医疗龙头，政府对这些医院的投入与基层医院相比，简直无法同日而语。

　　 这一思路颇似十几年前的国有企业改革，当时的抓大放小政策扶持起了一大批有实力的大型国有企业，也活跃了市场经济环境。但在公立医院改革中，大型医院的日益强盛背后，基层医疗市场却并没有得到放大，反而空间还在萎缩。

　　 上述郑州市区级医院也整合了下级四家医院，并对其业务和人员进行了调整，发挥其各自优势。但由于其本身区位问题，业务开展较为艰难。该院院长表示：“我周围一公里半径之内有7家省市级的三甲医院。在国家政策中，对于县医院有明确的支持，但没有对城市区以下基层医院的扶持，现在我还是乐观不起来。”

　　 北京大学教授孙东东明确表示：“大医院是很能挣钱的，不需要政府给多少钱。基层才是公共卫生的主战场，是最能体现公益性的地方。”但如今的改革方向，令基层医疗服务提供者茫然。

　　 社会资本徘徊

　　 社会资本参与公立医院改革并未找到盈利模式，目前还停留在纯投入阶段

　　 尽管“多元化办医格局”是公立医院改革要完成的六大工作之一，但社会资本介入医疗服务仍然面临众多障碍。

　　 在投资比例上，各地对社会资本放开力度不同。成都武侯区将参与合资的社会资本比例控制在49%以下，这样保证了政府主导办医的格局，社会资本用于解决政府投入不足的问题。但其回报很难保证。

　　 昆明则将放开投资比例限制，使社会资本得以把控意愿的经营管理。昆明市卫生局局长许勇刚表示：“医院重点考虑的是怎么提高服务水平，并不在于是否国有。我觉得政府应该树立一种不求所有，但求所用的观点。”

　　 这与台湾长庚医院行政中心主任龚文华的观点不谋而合。龚认为：“只要社会资本使更多公众受益，那就是体现了公益性。”

　　 事实上社会资本并非会带来所谓公益性危机。成都武侯区卫生局局长杨晓明表示：“我区社会资本参与的三个医院中，药品销售占总收入的比例，人民医院是23%，三院是32.7%，五院是29%，均不到30%，其中三院的投资商还是一个搞药品的药商。实际上这几年药费是年年降。”

　　 由于无法从非营利性的参股公立医院中分红，武侯区几家医院投资商均把每年盈余用于了医院再投入。各方均期待对社会资本有一定的回报机制，杨晓明表示：“实际运作中发现，税收优惠等政策还不够完备，使得社会资本参与医院改制难以持续推广。”

　　 可以说，社会资本参与公立医院改革并未找到盈利模式，目前还停留在纯投入阶段。这也导致大量有志参与的资金仍徘徊在公立医院大门之外。

　　 而在一些地区，社会资本的参与还有着严格的限制，地方通过抬高公立医院水准以设立进入门槛的做法也屡见不鲜。这也令一些社会资本望而却步。

　　 这些困惑有待于医改大局的整体推进来解决，公立医院改革何时全面开展，而非只是试点，将取决于卫生主管部门改革现有医疗体制的决心和力度。