小毛小病10块钱封顶，这10块钱是给医生的；同时药品“零差价”，显然这是未完成的改革镇江调查：诊疗费“10块钱封顶”如何完成李芃

　　

　　本报记者 李芃 上海报道

　　随着国家基本药物制度的全面推开，破除“以药养医”的尝试也在基层陆续起步。

　　据记者了解，广东、江苏、山东、四川、湖南、海南、广西等省份均已出台有关文件，在已实施基本药物零差率销售的基层医疗机构，统一向就诊患者开收“一般诊疗费”，每人每次10元。

　　根据2010年底国务院办公厅印发的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发［2010］62号，以下简称《意见》），一般诊疗费是政府对基层医疗卫生机构补助政策之外的新增补偿渠道，纳入医保支付范围。

　　但是，记者调查发现，各地的改革只是在现行的扭曲价格体系下，在基层所作的有限尝试，公立大医院改革仍处于僵持观望中。

　　7月底刚刚开展这一改革的江苏省镇江市规定，一般诊疗费在挂号时收取。

　　包括镇江在内，中山、东莞、日照、三亚等地近来陆续出台的改革动作，是国家新医改中破除“以药养医”的既定部署。

　　前述国办62号文更进一步，明确提出了“一般诊疗费”的概念，并提出收费标准全国平均10元，各地酌定。

　　该文件还同时指出“不再单设药事服务费”，彻底终结了此前对这一改革举措的争议。

　　镇江市丁卯街道社区卫生服务中心主任吴大明介绍，一般诊疗费是对以前的多项费用打包后一次性收取的费用，它囊括并取代了原先的挂号费、诊查费、注射费、采血费、静脉输液、留置静脉针等费用。

　　2010年底“62号文”出台后，财政部社会保障司的有关人士在答记者问时指出，调整合并以往收费项目，设立一般诊疗费并纳入医保支付范围，是基层医疗机构补偿机制改革的一大亮点。

　　此外，通过医保基金补偿，既可以有效引导城乡居民积极参保，又可以有效推进开展门诊统筹以及按人头付费、按病种付费、总额预付等医保付费方式改革，从而促进医保制度进一步完善。

　　记者了解，各地医保对一般诊疗费的报销比例不尽相同，城镇职工医保一般报销80%以上，有条件的地方报销90%甚至全报，山东农村地区对之报销比例为新农合统一的35%。

　　按次收取一般诊疗费，会不会导致医生拆方、分解需求？

　　早在1994年就作为全国试点的镇江医保，已有相对完善的制度对之加以防范：医保支付以“就诊人头”指标为核心，以“总额预算”为基础，并不与就诊人次或开药量挂钩，医院增加患者的挂号次数，医保不会支付更多的医疗费用。

　　镇江市医改办主任、卫生局局长林枫表示，除了医保的制度化管控，还有多种灵

　　活的政策措施可以减轻患者的医疗费用负担。

　　比如一次就诊两个以上专科只收取一次诊疗费，增加慢性病人开药量到一个月以上，减免救助对象一般诊疗费等，这将有助于一般诊疗费制度能够顺利地实施。

　　能否“以技养医”

　　2010年2月公布的《关于公立医院改革试点的指导意见》提出，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

　　国家基本药物制度的初衷，就是在基层初步废除“以药养医”；各地开收一般诊疗费的改革，则开始在基层医疗机构试探“以技养医”的空间。

　　各地的普遍做法是，开展了基本药物制度改革的基层医疗机构，其基建、设备等一次性投入由财政负担，日常运转则依靠公共卫生经费和一般诊疗费收入，收支差额部分通过绩效考核后，由财政预算予以补足。

　　记者的采访显示，一般诊疗费这一改革新举，对患者就诊支出的增减效果并不一定。

　　以江苏省为例，目前在社区医疗机构看病，挂号费全免或1元以下，诊查费为2.5元，输液注射费一瓶是6元，每增加一瓶加收2元。

　　以此计算，在吊一瓶水的情况下，患者去社区医疗机构就诊一次的总费用为8.5-9.5元。

　　显然，收取10元钱的一般诊疗费后，吊水超过一瓶的患者将获得更多的实惠；但简单看个小毛小病，甚或仅仅是拿药，病人自费或医保支付得比以前更多。

　　由于上述不确定性，对基层医疗机构而言，在财政补贴了药品“零差率”导致的减收之后，一般诊疗费是否能为其带来增量补偿也同样不确定。

　　“10元钱是一个很低的标准，医疗机构大部分时候都在亏本提供服务。”林枫如是说。

　　按照江苏省的规定，如果是换药、针灸、理疗、推拿、血透等服务，只能按疗程收取一次费用，慢性病病人定期检查、检验减半收费。

　　一位从业多年的老医生判断，“这样收费医院肯定是亏本的，如果每次去都收费才能勉强收支平衡”。

　　另外不容忽视的是，患者已习惯于医疗服务低价格，开收一般诊疗费后，曾被千方百计引导进社区医院的小病患者会否向大医院回流，也成为新的疑问。

　　一般诊疗费实施后，如果社区医院不能做到增加慢性病人的一次开药量，不能发挥基层特色开展定期免费随访、体检等服务，患者有可能重新“上浮”，则不仅一般诊疗费对基层的补偿将会落空，还会蚕食以前的改革成果。

　　此外，多位医疗从业人员对记者表示，在目前明显不敷成本的医疗服务定价体系下，单一的一般诊疗费改革更是远不足以成为大医院的补偿来源。实施“总量控制、结构调整”的医疗价格综合改革，彻底改变医院“以药养医”的局面任重道远。

　　林枫指出，扭曲的补偿机制是公立医院问题的核心，如果医务人员的劳务价值不能在医疗价格中得到充分体现，终将影响社会资本办医、医师自由执业等一系列医改举措的实施。

　　林枫主张，改革应先从调整严重扭曲的补偿机制入手，“政府应建立合理的价格体系、有激励性的医保付费机制、对严格监管下的非营利医疗机构实行同样的经济政策”。