陈竺：2015年公立医院取消以药补医

　　刘涌

　　1月5日，全国卫生工作会议在北京召开。卫生部部长陈竺在工作报告中提出，“争取‘十二五’期间在全系统稳妥有序地革除以药补医弊端”，并提出了清晰的时间表，“今年300个试点县先行推开，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开”。

　　自2009年启动的三年医改规划将正式结束，2012年起，医改即将进入下一个四年改革的全新周期。在部署“十二五”期间深化医改需要重点突破的关键问题时，陈竺首先提出“全面取消以药补医，理顺补偿机制”。

　　破解“以药补医”自本轮医改开始以来就是改革工作的重点，并相应提出“医药分开”等改革措施。但是，2011年屡屡曝光的药价虚高问题则表明，“以药补医”在医疗机构当中仍然广泛存在。

　　而根据此次全国卫生工作会议的部署，取消“以药补医”将主要依靠发挥医保的作用。

　　“十二五”全面取消以药补医

　　2011年末，多个地方药品价格虚高的问题相继曝光。医生收受回扣被认为是高药价的主要原因之一。

　　“现在这个情况已经不是以药补医的问题，而是以医卖药。这会严重腐蚀我们医务人员的队伍。”国务院研究室社会发展司前司长朱幼棣在接受本报记者采访时指出。

　　2011年12月26日，卫生部公布了《医疗机构从业人员行为规范（征求意见稿）》，明确要求医疗机构从业人员“不收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成”。

　　不过，北大政府管理学院教授顾昕就认为，把药价虚高完全归结为医生吃回扣，模糊了问题焦点。造成医生吃回扣现象的症结仍然是以药补医机制的存在。

　　朱幼棣认为，解决这个问题的关键仍然是早已提出的“医药分开”。

　　目前，在基层政府的医疗卫生机构，主要是以推进基本药物制度的方式破除以药补医；而县以上的公立医院，则是以县公立医院综合改革为突破口。

　　2011年，卫生部确定了300个县作为县公立医院改革的联系试点，并组织起草《县级公立医院综合改革试点意见》，但该方案迄今仍未公布。

　　而根据陈竺1月5日的讲话，“十二五”期间，取消以药补医将率先在300个试点县推开，2013年推广到全部县级医院，到2015年则在所有公立医院全面推行。“争取‘十二五’期间在全系统稳妥有序地革除以药补医弊端。”

　　值得注意的是，在本次全国卫生工作会议上，关于取消以药补医之后的补偿机制，陈竺特别提到了“充分发挥医保的补偿作用”。

　　此前，关于公立医院改革中补供方还是补需方存在着诸多争论。颇受卫生部门推崇的陕西子长县医改模式即倾向于补供方，在实行药品集中采购和零差率的同时，加大政府对公立医院的补偿力度。

　　而强调充分发挥医保的作用则是建立在补需方基础之上的改革途径。

　　支付制度改革倒逼公立医院改革

　　对于取消以药补医后的补偿机制，陈竺提出，一方面理顺补偿机制，充分发挥医保的补偿作用；另一方面则是全面推进支付方式改革，并确保支付制度改革与取消以药补医同步推进。

　　本轮医改中，全民医保体系初步建立是一个得到多方公认的重要成果。基本医保覆盖范围扩大，也为各地方医改的继续深化创造了条件。

　　“公立医院改革迟缓的原因，并非政府投入不足，而是缺乏有利推动力。”顾昕认为应加快医保制度的改革，“这一推动力，在目前以及今后较长时期内管办分开、政事分开难以推进的情况下，只能来自加快医保付费改革。”

　　顾昕表示，医保付费改革的核心是，用各种打包付费的组合来替代原来占主导地位的按项目付费制度。

　　实际上，从2011年开始，卫生部已经开始逐步推动医保的付费方式改革。

　　2011年4月，卫生部下发了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》。而在当年12月的新闻发布会上，卫生部医管司副司长周军也曾表示，卫生部一直与医保部门保持密切沟通，共同推进支付方式的改革。

　　在本次全国卫生工作会议上，陈竺要求，“要与医保、物价等其他相关部门协调，抓紧总结各地近年来试点经验，制定实施方案，确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。”

　　实行医保付费方式改革的主要作用在于形成强大的倒逼机制。“像按病种付费等制度改革，是医保部门从医院外部形成压力，敦促医院在内部机制上不断进行完善，提高效率获得收益。”北师大社会发展与公共政策学院教授金承刚说。