各有特色的美、英、芬、韩医药改革

　　记者　张越男　郭瑞　伦敦报道

　　重视疾病预防　培养全科医生　避免过度医疗　压缩医药开支

　　看病难、看病贵，是我国老百姓常常遭遇的烦心事。如何对现有医疗体系进行有效的改革，让患者轻松就诊，是国人长期以来最为关切的话题。

　　他山之石可以攻玉。本报驻外记者发回的这组报道，较为详细地介绍了美国、英国、芬兰、韩国各具特色的医疗体制、医疗政策和具体做法，考察了其体制运行、政策执行的实际效果，给人启示，引人深思。

　　英国：倚重全科医生　防范过度医疗

　　

　　1948年，英国在全世界率先实现全民免费医疗。其中，遍布基层各个社区的全科医生成为这一体系的“守门人”，也是保证体系得以顺利运行的基石。多年来，全科医生制度为英国培养出了一批高素质的医学人才，有效避免了“过度医疗”现象的发生。同时，针对系统运行中出现的效率偏低、患者候诊时间过长等问题，英国历史上规模最大的一轮医疗卫生系统改革正在酝酿之中。

　　培养全科医生　小病不出社区

　　英国法律规定，凡是英国合法居民，均可就近在社区全科医生诊所注册。之后如果生病，患者便可前往相应诊所预约全科医生进行治疗。只有全科医生认为有必要时，患者才可转诊至医院接受进一步治疗。因此，英国的医院通常不设普通门诊部，只有急诊病人才可直接前往医院就诊。

　　目前，全英共有4万多名全科医生，平均每名全科医生服务1600个居民。全科医生不仅为社区居民提供初级卫生保健服务，也负责为患者选择就诊医院、科室及专科医生，向病人提供最合理、最有效的医疗卫生服务，从而提高了诊疗效率，减少病人因“乱投医”而浪费的时间。

　　正常情况下，一名医科学生完成5年本科学业后，还需在医院的各个科室轮训两年，然后再接受全科医生培训3年。经过10年的寒窗苦读和认真实践，准医生们还需通过国家组织的全科医生资格考试，成绩合格者才能上岗执业。这一整套学习和实践过程培养出的全科医生的专业水平通常较高，从而确保了全科医生诊所的高质量运作。

　　“按人头拨款”避免过度医疗

　　《经济参考报》记者了解到，英国全科医生或称家庭医生有一半以上的收入来自政府固定的“人头拨款”。固定拨款意味着，家庭医生只有尽量节约使用医疗资源，才能节省开支，获得合理收益。因此，这种拨款方式从源头上避免了“过度医疗”现象，也促使家庭医生更加精心地组织和开展预防性保健、妇幼保健和其他日常公共卫生服务，杜绝形式主义。因为唯有如此，全科医生才能在“花小钱，付小力”的同时，既减少在其诊所注册民众患病的频率，又可以获得更多的收入。

　　记者在走访几家英国全科医生诊所时看到，这些诊所里的设备比较简单，全科医生也十分“惜药”，对于普通感冒等小毛病，医生通常鼓励病人自然治愈，或只开一些简单的药物。

　　另一方面，为了防止全科医生一味追求节约成本而牺牲服务质量，英国全民免费医疗体系还引入了竞争机制。政府允许民众在一定期限后(通常为一年)更换所注册的全科医生诊所或社区医疗机构。如果全科医生因为服务质量下滑而造成注册居民流失，该诊所获得的“人头拨款”也会相应减少，这是医生都不愿意看到的。

　　新医改下放权责意在增效

　　英国国民医疗保健体系运行60多年来，在积累宝贵经验的同时，也出现诊疗效率低下、患者候诊时间过长等问题。

　　由于每名全科医生诊所获得的拨款是由注册人数决定的，与医生接诊数量无关，因此造成全科医生接诊积极性不高，诊疗效率低下，病人排队现象严重。据有关部门统计，目前英国平均每个病人在接受全科医生诊疗前的预约排队时间为1个月左右。为解决这一问题，卡梅伦领导的联合政府自2010年上台伊始便着手推动医疗体制改革。目前，改革的相关方案已获得议会下院通过。

　　此次医改的核心是将权力和责任下放给最基层的全科医生，即由全科医生组成的“全科医生公会”管理并支配每年600多亿英镑(约合人民币6120亿元)的国家医疗卫生拨款，并由全科医生来承担为患者安排就诊医疗机构的责任。此前，医疗卫生拨款由英国政府下属的“初级医疗机构”管理。　

　　这项改革旨在利用全科医生熟悉基层情况的优势，调动他们的积极性，提高服务效率，解决看病排长队的难题，从而改善医疗服务。此外，进一步提高全科医生的地位和权限，也会吸引更多人才投身这一职业，从而扩大全科医生队伍，改善目前全科医生短缺的情况。

　　但新医改的相关条文也引来不少质疑。有民众认为，改革赋予全科医生“霸主地位”，但未必会产生医生出诊时间增多、服务质量提高的预期效果。英国皇家全科医生学院新任院长杰拉达更是担心，财权在握的全科医生能否在工作中抵挡住患者、患者组织以及医药企业的哀求和利诱。

　　美国：初保医生不足　卫星诊所补缺

　　记者　杜静　华盛顿报道

　　近年来，随着现代医学技术的发展，美国医疗体系专业化趋势加强，导致初级卫生保健(简称初保)医生短缺问题愈发严重。为此，美国政府采取了扩充初保医生队伍和扩大初保服务覆盖面等措施，避免医疗体系陷入恶性循环。

　　美国面临初保医生短缺危机

　　在美国，初级保健医生包括全科医生、家庭保健医生、普通内科医生和普通儿科医生等。患者非急诊就医必须首先与初保医生预约，超出初保医生诊治范围的，由初保医生向病人推荐专科医生就诊。这种模式有效降低了病人就诊的盲目性，既提高了医疗效率，又节约了医疗成本。同时，初保医生通过与患者建立一对一的服务关系，有利于全面了解患者的健康状况，便于为患者提供经常性的健康教育和预防性保健服务。

　　美国卫生与公众服务部下属的卫生保健研究与质量局公布的数据显示，2010年，美国初保医生总数约为20.9万人，约占全美医生总数(62.4万人)的1/3。在初保医生队伍中，家庭保健医生与全科医生约占45.22%，普通内科医生占31.19%，普通儿科医生占23.59%。然而，随着现代医学技术的发展，美国医疗体系越来越趋向专业化，初保医生短缺问题愈发严重。据美国家庭医师学会估计，到2020年，美国初保医生缺口将达到4万人，到2025年，缺口将进一步扩大到4.4万至4.6万人。

　　据美国医疗研究机构罗伯特·格雷厄姆中心统计，目前美国初保医生与专科医生的年收入差距平均为13.5万美元，整个职业生涯(35年至40年)的收入差距可能达到350万美元。同时，初保医生工作强度较大，工作时间不固定，而专科医生的工作时间可控并享有较高的社会地位。由此也进一步增加了对专科医生的需求，促使更多医科学生投身专科行业而放弃初保服务志向，形成一种恶性循环。数据显示，美国是经合组织中医疗成本最高的国家，但美国人的健康状况则不及多数经合组织成员国。

　　多措并举　缓解初保医生不足

　　近年来，美国政府采取了一系列措施，试图解决愈演愈烈的初级卫生保健系统危机。

　　——鼓励医学专业学生从事初级卫生保健服务，推出“奖学金和助学贷款偿还计划”。而获得奖学金的医学专业学生必须在毕业后2—4年内前往医疗专业人员短缺地区从事初保服务。

　　在“助学贷款偿还计划”下，现职初保医生可以获得6万美元，用以偿还助学贷款，但条件是必须前往医疗专业人员短缺地区从事为期两年的初保服务。如果继续延长服务两年，则可再抵消6万美元贷款；服务满5年，可抵消17.5万美元贷款；服务满6年或以上，则可免除全部助学贷款。

　　——用非医生从业人员弥补初保医生的不足。非医生从业人员主要包括医生助理和护士。事实上，初保医生提供的相当一部分服务都可由非医生从业人员完成，包括身体检查、简单疾病的诊断和治疗、开具处方和化验室检测单据、实施免疫接种、管理慢性疾病等。而非医生从业人员的教育成本和收入水平都远低于初保医生。培养一名非医生从业人员一般需要8年时间(包括本科和研究生阶段)，而初保医生则至少需要12年。初保医生的平均年收入为17.4万美元，而非医生从业人员只有9万美元。因此，借用非医生从业人员完成初保医生的部分工作，有助于节约成本，缓解初保医生不足问题。

　　——推行“卫星诊所”模式。由于美国不同地方对于非医生从业人员的行医权限有着不同的规定，在一些州，护士可以独立行医，而医生助理必须在初保医生的指导和监督下(但不一定是现场)行医，因此针对这种情况，美国部分地区开始推行所谓“卫星诊所”模式。所谓“卫星诊所”，即在某一地区内，护士或医生助理建立起数个小型诊所，通过电话或电子邮件接受初保医生的指导和监督，遇到疑难或者复杂情况时，初保医生前往现场进行处理。经实践检验，这一模式扩大了初保服务的覆盖率，有效降低了医疗成本。

　　芬兰：优化机制设计　压缩医药开支

　　记者　赵长春　赫尔辛基报道

　　芬兰是典型的北欧福利国家。公民无论是在医疗机构就诊购药，还是在家生病休养，都可以从保险机构获得部分甚至全额医疗补贴。但是近年来，随着人口老龄化问题加剧，医药开支的不断增长给政府和患者都带来了沉重负担。为此，芬兰政府密集出台改革措施，选择从节省医药开支入手，同时优化医疗保健服务质量，取得了较理想的效果。

　　医药开支激增　服务质量下滑

　　在芬兰，患者在医院就诊后，凭医生开具的处方到药店购买药品，享受社会保险机构提供的药费补贴。药费补贴分为基本药品补贴和特别药品补贴两大类。基本药品补贴是指普通患者在药店凭处方买药时，每次需自付10欧元药费，超过部分的42%由芬兰社会保险机构补贴。

　　据相关部门统计，2003年以前，芬兰社会保险机构每年为患者支付的药费、补贴达近9亿欧元。除药品消耗数量增加外，药价高昂以及患者大量选择服用高价药品，是造成芬兰医药开支大幅增加的主要原因。

　　与此同时，公共医疗系统效率偏低、医护人员不足、门诊和手术排队等待现象严重、初级医疗保健和医疗水平较弱、不同地区和不同阶层人群健康水平差异拉大等医卫系统的深层结构性问题也逐渐浮出水面。

　　为此，从上世纪90年代开始，芬兰政府就启动了医卫体制改革进程：1995年，芬兰设立医疗技术评估局；2000年，芬兰全国高等院校医学院系大幅扩招医科学生；2002年，启动《未来保健国家项目》；2003年，新《医药法》正式生效实施；2005年，限定最长就诊等候时间，启动城镇医疗卫生服务结构调整；2007年，建立国家电子处方和患者登记系统。

　　节省医药开支成为改革突破口

　　——推新《医药法》确立处方药替换基本原则。2003年4月，旨在使用便宜药品替代昂贵药品的新《医药法》正式生效实施。根据这一法律，药店在征得患者同意后，可将价格昂贵的处方药，替换成价格较低、但药效相同的药品，鼓励患者购买最经济的药品。

　　与此同时，医生在开具处方时，须告知患者所开药品可在药店换成等效便宜药品，或直接开出较为便宜的处方药。医生也有权根据病人的特殊情况，从药物学及治疗效果的角度，在处方上注明有关药物不可替换，并在病历上写明具体原因，确保患者用药安全。

　　——实施“药品参考价机制”鼓励患者主动选择便宜药品。新《医药法》实施后，芬兰政府和个人的医药开支明显下降，但仍有10%的患者拒绝将昂贵药品替换成更为便宜的药品。为此，2009年4月起，芬兰开始在全国范围内实施“药品参考价机制”，以鼓励更多患者放弃使用昂贵处方药，降低社会医药开支。

　　具体来说，如果医生为一名患者所开处方药的价格为50欧元，而此类药品中具有同等疗效且最便宜的药品价格为10欧元，则此类药品的“参考价”为11.5欧元。如果患者同意使用等效最便宜药品，根据现行补贴比例则可获得4.2欧元医药补贴。否则，患者只能按同类药品的参考价获得4.83欧元的医药补贴，自己则需支付45.17欧元。

　　目前，芬兰国家医药管理局已公布了2300余种可替换药品名录。患者可随时上网查询可替换药品的名录及价格。

　　——逼迫医药公司竞相压价争夺市场空间。“药品参考价机制”在降低个人和政府医药开支的同时，也迫使各医药公司之间展开竞争。各家公司为了保证自己的销售额，使自己生产的药品，特别是新药更多地被列入可替换便宜药品名录，竞相降低药品价格。

　　韩国：统一医保体系　重视疾病预防

　　记者　陈怡　首尔报道

　　韩国国民健康保险制度始于上世纪70年代后期。经过近40年的发展，韩国已基本建立起覆盖全民的国民健康保障体系。截至2011年6月，韩国国民健康保险的覆盖率达到96.8%。全国统一的医保体系、对特殊病种提供特别保障以及重视前期疾病预防工作，是韩国国民健康保险制度的主要特点。

　　逐步统一医保体系

　　在国民健康保险制度建立和运行初期，韩国曾并行存在多个医保系统，公民根据个人职业和居住地域选择投靠不同的医保系统。1998年10月，韩国将227个地区医疗保险组合与公务员和教职员工医疗保险系统合并，成立了国民医疗保险管理公团。2000年7月，韩国政府又将国民医疗保险管理公团与139个单位医疗保险组合合并，成立了非营利性质的国民健康保险公团，最终统一了全国医保体系。

　　韩国国民健康保险制度运营所需的经费，主要由投保者缴纳的保费和国家补贴两部分组成，其中国家补贴额度为当年保险公团保费收入的20%。

　　目前，韩国国民健康保险体系的参保人员分为职工参保者和个人参保者(又称地区参保者)。前者针对有资方雇用的人群，包括公务员、教师和其他就业者；后者是无资方雇用的自由职业人群，如渔民、农民和小业主等，也包括5人以下微型单位的员工。

　　职工参保者的保费根据个人收入确定。2011年，韩国职工参保者的保费标准为月平均收入的5.64%，相当于每人每月8.6万韩元(1美元约合1111韩元)，由资方和个人各承担50%。

　　个人参保者的保费则由专业保险机构对投保人财产、收入、年龄和性别等进行综合评估，计算出其保费评分，再乘以每分单价(2011年为165.4韩元)，最终算出每月需缴纳的保费，这部分保费由投保人个人全部承担。

　　“特病特办”体现医疗公平

　　针对困难群体及特殊病种病人，韩国国民健康保险制度设计了专门的优惠保障政策。

　　对于癌症患者、韩国保健福祉部公告的138种疑难病症患者以及重度烧伤患者，在得到主治医师确诊后，患者可向国民健康保险公团申报成为“特例病人”。在规定的“特例病症”期间，患者可获得大幅度的医疗费用减免优惠。

　　例如，癌症患者和疑难病症患者，以及重度烧伤患者可分别在5年和最多一年半的“特例病症”期间，只需承担5%的医疗费用。此外，心脏和脑血管疾病患者自接受手术日开始，无需申报登记便可自动成为“特例病人”。在术后住院的30天内，同样可享受95%的医疗费用减免。

　　此外，韩国国民健康保险制度中还引入了“被抚养者”的概念。“被抚养者”指的是主要依靠职工参保者维持生计、本身没有收入来源的人，从而最大程度地保障了未成年人、家庭妇女、家庭失业人员以及老人等弱势人群享受医保的权利。

　　值得一提的是，韩国国民健康保险还实行“个人承担金额上限制”和“个人承担金额退还制”。“个人承担金额退还制”指的是，独立审查评价机构审查后，确认患者向医疗机构支付的医疗费用超过个人应承担金额时，应将其超过部分退还给患者。由于韩国医疗保费的缴纳额度与个人和家庭收入挂钩，因此这一制度在一定程度上体现了公平原则。

　　重视疾病预防　承担体检费用

　　在韩国，国民健康检查、癌症筛查等也被纳入医保范畴。保险公团向国民提供免费的健康检查，其中包括婴幼儿健康体检、普通健康体检、癌症检查以及中老年定期健康体检等。

　　婴幼儿健康体检分别在4个月、9个月、l8个月、30个月和5周岁时进行，费用全部由健康保险公团承担。普通健康体检针对职工参保者、40岁以上的个人参保者以及40岁以上的被抚养者。非办公职业职工投保者每年体检一次，其他人员每两年一次，费用全部由公团承担。

　　此外，30岁以上女性可免费享受宫颈癌筛查。40岁以上人群可享受胃癌、乳腺癌筛查，40岁以上高危人群享受肝癌筛查，50岁以上人群可享受大肠癌筛查。除宫颈癌筛查费用由医保全额承担外，其他癌症筛查费用，医保支付90%，个人只需承担10%。

　　韩国中老年人在满40周岁和66周岁时，须接受一次特定体检。此外，随着老龄化加速，近年来韩国还开始在60周岁、70周岁和74周岁的老年人群中，追加了老年痴呆症抽样检查项目。