基药制度上推：医改路径被倒逼重置

　　李芃

　　 继北京市今年年初提出基本药物招标“（基层医疗机构和大医院）上下联动”之后，上海市和江苏省也在龙年春节后相继表示，将逐步在二、三级医院推广使用基本药物。

　　 自2010年年底以来，已有江西、吉林、河南、四川、青海、山东、贵州、安徽等多个省份先后把基本药物制度往大医院（即二级以上医疗机构）延伸。

　　 一位医改专家向记者表示，基本药物制度向上级医院延伸，但配套改革的状况相对滞后，比如医保总额预付尚未实施到位，医院法人治理结构不完善等，无疑将使政策效果大打折扣。

　　 “天花板政策”

　　 卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏曾表示，基本药物目录分两个版本，除基层医疗机构使用外，还会再制订城市大医院适用目录及使用比例安排。

　　 但大医院版本迟迟不见出台，政策安排也有所改变——卫生部2011年10月宣布，最晚不迟于2012年，国家基本药物目录将进行调整。新的目录将不再区分基层机构和大医院版本。

　　 当前目录调整尚无动静，基本药物制度已开始向上推广，大医院势必面临基本药物品种不敷使用的困境。

　　 上海市卫生局基药处的一位人士表示，307种国家基本药物里面，有100多种药物上海原来就不大用。而另一方面有些药又缺乏。比如，骨科用药没有，抗肿瘤药物也没有。

　　 事实上，基本药物制度在基层推广中已经出现了一些问题。郑宏在2011年中的某次会议上承认，目录不对、补偿不到位等问题，已使得基层医疗机构被边缘化。与此同时，一些省份纷纷允许非基本药物进入基层医疗机构。

　　 对此北大光华管理学院教授刘国恩认为，基本药物制度是“地板政策”，即最基本的保底保障。但在具体实施时，中国将其理解成“天花板政策”，与WHO的初衷相背离。

　　 “天花板政策”在基层实施已属勉强，当基本药物制度向大医院推广时，增订目录几乎成为必然选择。

　　 按照《国家基本药物目录管理办法（暂行）》关于3年调整一次基本药物目录的规定，现行目录将在2012年前完成调整工作。某行业人士透露，修订后的“大目录”将包括766种药品。

　　 改革路径调整

　　 虽然国家表示将研究制订大医院使用基本药物的比例，一些先行的省份也都这么做了，但在补偿不到位的情况下，大医院使用基本药物难免动力不足；并且用药权掌握在医生手里，不易监管。

　　 医保总额预付制度或许是一条较好的对策。由于医保基金每年的总盘子确定，医院会倾向于从紧控费，更多地使用物美价廉的基本药物。

　　 但目前总额预付制度尚未广泛实施，全国仅有包括上海在内的7个市/自治区被人保部定为试点，还不能对大医院基本药物的使用构成有效监管。

　　 “这等于是医保把控费的责任下放到了各家医院”，上海某专科特色三甲医院医保处的人士对记者说，财政补偿不足，医院普遍把创收任务下达到各个科室，院长又何来动力与威信要求医生多多使用基本药物？

　　 WHO的基本药物制度主要针对存在药品短缺的欠发达国家，是将获取基本药物视为人权的重要一项，重点在于“可及性”，包括药物的可获得性与可支付性，及其质量、安全，以及合理使用。

　　 而中国的实际情况却是药品产能过剩，面临的主要问题是“以药养医”体制下形成的“药价虚高”和“不合理用药”等问题。

　　 记者获悉，医改“十二五”专项规划将在今年全国“两会”前后发布，未来五年的医改或将有更为科学合理的设计。