需构建公私边界清晰的多层次医保体系

　　 4月起，北京市外地农民工全部纳入城镇职工医保，其缴费、待遇与城镇职工趋同。由于这在提高外地农民工保障系数的同时，抬高了外地农民工和企业的医保费用，从而引发农民工入城镇职工医保是否可行的争议。

　　 坦率而言，要求外地农民工入城镇职工医保，是各地缓解医保支出压力的权宜之计。毕竟，人口老龄化和国企对员工医保等的历史欠库，使各地医保等都不同程度地面临支出缺口，如率先步入老龄化的上海，每年需财政加大本地的社保转移支付。而为缓解医保等支出性贫困，各地采取扩源节支措施加以应对。如要求农民工等缴纳医保体系增加医保缴费规模。又如强化医保报销门槛，降低医保支出。即一则实行年度医保支出总量控制，这导致医院在医保结算期间不愿收治医保患者，如此前的“秦岭难题”，一则是为本外地参保人员设定不同的医保范畴等节约医保支出，北京等地规定，患有恶性肿瘤的外地参保人员进行放射和化学治疗等费用，医保不予报销，对医保报销药品和医疗服务进行压缩等。

　　 然而，农民工加入城镇职工医保，本质是一种水多了加面、面多了加水的游戏；提高医保保险门槛实质上是变相地压低医保需求而缓解医保服务供给冲击。即医保扩源结支等虽可暂时缓解医保支出压力，但却增加了劳动者与企业之负担，可能会牵制经济发展，并会产生当前医保体系的激励不相容风险。其一，农民工纳入北京职工医保后，按缴费工资基数每月2803元计算，每月医保费为339.4元，其中企业为280.3元，个人为59.1元，这相对之前农民工加入的大病医保（只需企业为农民工每年缴纳336元），无疑显著增加了外地农民工和企业的负担。而在当前经济下行风险突出等境况下，这将引发企业为逃避医保负担的逆向选择，如企业不愿与农民工直接签署用工合同，而是以劳务输出的方式雇佣劳动力，从而使农民工难以借助《劳动合同法》维护自身权益。

　　 同时，由于农民工从事的大都是底层行业，一旦高企的医保费用使部分企业选择退出本地市场，其后果可能是要么导致诸如城市低层次服务行业萎缩，要么将增加城市居民服务成本，从而既推高通胀压力又遏制本地经济活力。

　　 不仅如此，鉴于农民工就业的高流动性，而城镇职工医保的区位性，将使外地农民工面临实际有效的保障程度有限，而缴费负担过重的权利义务不对等问题。目前国内的医保体系虽形成了多层次的医疗保障体系，如城镇职工医保、城镇居民医保和新农保等；但基本都属于条块分割的地域性保障格局，且各地的保障系数等并不相同，使各地医保很难单凭政策指令可实现全国统一，更何况现在各地都面临医保支出性贫困风险。这种区域性的医保体系很难吸引农民工的参保热情，因为一旦农民工因工作流动性而退保，其只能拿到个人缴纳的部分，无法获得企业为其缴纳的医保金，从而使农民工面临切实的利益损失。

　　 当前要根本上缓解医保支付性压力，需构建公私边界清晰的多层次医保体系：即政府基于现行城镇居民医保和新农保，以国企利润为主要来源，推出全民公共健康服务计划；同时，对目前职工医保体系进行商业化、市场化改革，鼓励职工和企业自愿投保。