多元医改之路：发达国家的经验

　　文/王砚峰

　　纵观诸国医改，“全民医保”渐成主流。不论英国、瑞典、加拿大、澳大利亚等国家保障模式，德国和日本为代表的全社会保险模式，新加坡为代表的全民强制储蓄型保障模式，还是以市场化著称的美国，面临的问题都极为相似。

　　如何提高医疗资源的总体保障水平和覆盖面？如何完善医疗设施的配置结构，改善医疗机构的效率？医疗费用是否可以有效控制？这正是各国在医疗卫生保障体系的完善和改革的重点，对于中国这个后来者，或许尚有借鉴的地方。

　　英瑞如何甩掉财政负担

　　上世纪四五十年代，瑞典、英国等通过税收和行政手段，逐步建立了今天我们所说的国家医疗保障模式。国家医疗保障，不仅为全国居民提供了极大的健康保证，也为消除贫富差距和维持社会公平发挥了重要作用。

　　但这种高福利的医疗保障制度给国家财政背上了沉重的包袱，医疗结构低效率但医疗费用膨胀惊人。据有关资料，瑞典全国一年用于病休补贴的费用已超过1000亿克朗，占中央政府全年财政开支的八分之一。2001年，英国健康保障的财政支出相当于当年生产总值的5.3%，到2011年，这一数据已经增加到7.9%。由于全科医生的收入是基本恒定的，医生在治疗和用药上会非常谨慎，尽可能地采取保守治疗，因此治疗过程缓慢，常常会拖延患者病情，反过来又增加了这个国家的财政负担。

　　针对日益沉重的财政负担和公立医疗机构的低效，瑞典、英国等国家相继进行了改革。

　　瑞典这些年将医疗主管部门从“办医院、管医院”为主转向“服务医院”为主，取消了行政干预，通过了一系列方式鼓励医疗机构的管理和竞争，在公平的前提下提高医疗机构的效率。同时，建立国家和个人费用合理分担机制，避免医疗资源的过度浪费，成立“诊断相关组织”，对主要病种实行标准化费用管理，强化对医院处方、诊疗合理性的必要监督和审核。瑞典的医疗改革取得了一定的效果，根据世界银行的数据，自1995年到2009年，瑞典健康支出在GDP中所占的比例，从7.96%上升到9.94%，健康支出中的公共支出在健康总支出的比例从86.65%下降到了78.63%，在GDP中所占的比例则由6.90%上升到7.81%。相对来说，15年间，健康支出占GDP的比例提高了1.98个百分点，而健康支出中的公共支出比例降低了8.02个百分点，在GDP中的比例仅提高了0.91个百分点，从政府支出上来看，改革使健康支出对财政的压力有所缓解。

　　在全球经济危机的背景下，卡梅伦政府计划通过医改在2015年前节省200亿英镑医疗支出。2011年9月，英国下院通过了新的医改方案，医改方案主要包括：全科医生取代初级保健信托会PCT（Primary Care Trust），使其在英国医疗体系中发挥更大的作用。它的要点包括：在2013年之前取消原本承担医疗费用风险的152家PCT；加强全科医生在医疗服务中的作用，全科医生组合成新的医疗费用风险承担组织“全科医生联盟GPCC”，并掌管NHS近80%的预算，约800亿英镑；全科医生接诊患者后，可以决定将患者转诊至更多医疗机构，比如NHS医院、私立医院或第三方机构；建立一个独立的NHS董事会，负责医疗资源分配并提供医疗执业指南；将目前监管NHS基金信托会的机构——监管理事会转变为监管NHS内部准入和竞争的经济监管者；增强医疗质量委员会的作用，但是取消包括PCT和战略医疗机构等在内的政府部门来实现削减预算的目的。该项改革正处于执行的初期，效果还需要一定时间的验证，但其削减政府开支，改善医疗系统结构和提高服务效率的方向，是符合医疗保障发展方向的。

　　美国医改如何扩大保障面

　　美国的医疗健康制度雏形初显于二战期间，以医疗保险和医疗资助（medicare and mediaid）为标志，以自愿性为原则，通过以政府为主导的对老人和穷人的医疗资助，以雇主为主导、以市场为体制的员工及其家属的医疗保险的公共和私营两大资源支撑的体系，配合人人有权享受的急诊室法律保证，形成了自己独特的体系。

　　从1995年到2009年的15年间，GDP增长了66%，而健康支出增长98%，人均健康支出占GDP的比例从13.56%提高到16.21%，同一时期其他发达国家的平均水平为11.84%。，但美国的医疗保障没有实现全民覆盖，美国人口统计局2009年底的资料表明，有近5100万的美国人，占全国人口的16.7%没有参加医疗保险，这些人主要包括小公司雇员、大公司中的临时工、半职职工、失业人员以及一些不愿参加任何医疗保险的高收入者。

　　美国总统奥巴马从入主白宫后，就雄心勃勃地筹划美国医疗改革，计划立足于现行医疗保障体系，在现有医疗保险机构、医疗服务机构和医疗保险计划的基础上，对其进行改进。

　　首先是扩大覆盖面，包括扩大医疗资助和儿童保健（SCHIP）的覆盖范围，把更多的穷人纳入医疗保障安全网，强制所有儿童必须参加医疗保险；要求大中型企业必须给职工购买商业医疗保险，或者给职工提供补助，让其自己购买商业医疗保险。对于不愿向雇员提供医疗保险的大中型企业，要求其按照员工工资的一定比例向即将建立的全国医疗保险转换计划缴费。由政府对小企业为职工提供医疗保险给予退税。小企业为其员工缴纳参保费用的一定比例将以退税的形式返还，最高可达50%；政府出面建立一个全国医疗保险转换计划，主要面向既不属于医疗保险和医疗救助等政府医疗保障计划覆盖范围，也没有雇主愿意为其购买商业医疗保险的人群。同时，所有商业保险公司提供医疗保险的待遇水平不得低于该计划的保障水平；同时加强对保险业的监管。

　　其次是降低费用，包括推广标准化的电子医疗信息系统，据估计每年可节省770亿美元；加强疾病预防和慢性病控制，提升公共卫生水平；促进市场竞争；联邦政府为小企业雇主提供再保险，降低大病医疗费用；开展医疗事故保险改革；解除药物进口限制以降低医疗费用；保证居民能买到普通平价药；允许医疗保险机构与药商进行谈判等。

　　美国的医改将大幅度提高医疗保障的覆盖面，同时在降低部分低收入者的医疗费用方面也值得称赞。

　　德国如何控制医疗费用

　　德国很早就建立了社会医疗保险模式，通过强制方式让所有国民都享有优质的医疗保障。德国在管理和控制医疗费用方面建立了较为完善的机制。根据麦肯锡柏林分公司董事马蒂亚斯?韦尼克（Matthias Wernicke）对德国联邦卫生部公共医疗保健、医疗保险和长期护理保险司司长弗兰兹?克纳茨（Franz Knieps）进行的专访，可以看到德国医疗保健支出的管理方法。

　　 在专访中，弗兰兹?克纳茨介绍说，德国医疗保健资金的来源是多样性的，其中包括法定（公共）医疗保险基金，通常称作疾病基金，覆盖90%的人口，由雇主和雇员按照收入共同缴纳费用。德国大概有180家法定医疗保险基金会，约占整个医疗系统收入的70%。另外，德国大约10%的人口有私人医疗保险。税收补贴用于资助约10%的医疗保健服务。

　　在控制成本的机制上，德国采取了大量辅助措施来稳定医疗系统的收入和支出，其中最重要的原则是医疗系统的支出不能超过收入。

　　德国在医疗系统的每个层面都实施辅助措施。如每年为医疗系统编制国家整体预算，并以此作为所有系统参与者的指导方针。同时，各地区会制定虚拟预算。为了确定医疗服务和产品的价值，德国成立了一个国家机构——医疗服务质量和效率研究所（IQWiG），该研究所调查确定医疗设备、药品及其他治疗方法的疗效。由医生、护士、其他医疗保健从业人员、医疗保险基金会和医院所有者的代表参加的联邦共同委员会（G-BA），根据研究所的科学评估，决定基于治疗类别的药物参考价格。

　　在谨慎地控制各类支出方面，政府和私人诊所医生就其服务签订合同，使用按病种付费（DRG）制度报销住院治疗费用，对药品的支出有具体的规定。还引进了激励机制，鼓励所有人避免不必要的支出。如限制药品支出的激励机制，建立了处方药小额医保共付费制，这些医保共付费由每种药品的成本决定，鼓励病人少用某些昂贵药物。

　　在整合医疗服务方面，德国对以前的医疗系统中严格区分的两个大类——家庭医生或专科医生提供的门诊治疗，以及住院治疗进行了改革，鼓励门诊医生与驻院医生紧密合作。此外还将医院对外开放，使医院工作人员能为患某些罕见疾病的病人和极为复杂的病例提供专科门诊治疗。同时更充分地整合从预防到门诊治疗、住院治疗、康复，甚至长期护理的整个医疗保健服务链，并为了促进综合医疗服务的推行而预留了预算资金进行鼓励。

　　在德国，每种新的治疗方法一旦获准使用，就会立即包含在保险套餐中，然后，医疗服务质量和效率研究所会确定这种治疗方法所带来的价值，但并不要求新的治疗方法必须得到医疗服务质量和效率研究所的推荐才能纳入保险套餐。

　　就德国如何让医疗系统的所有参与者就提供医疗服务的方式达成共识的问题，弗兰兹?克纳茨解释说，德国法律规定，病人有权获得门诊治疗。而联邦共同委员会负责解释哪些服务属于门诊治疗，治疗应该达到怎样的质量标准，并对医疗保健服务进行监管。

　　克纳茨还表示，德国正在尝试通过在系统中引入更有力的竞争机制来实现对系统内部各利益相关团体阵线的重组。病人在选择不同的法定医疗保险基金会时享有更大的自由，也可以更自由地选择要投保的服务、要咨询的医生和就诊的医院。其结果是，保险基金会、医生和医院现在必须展开病人争夺战。这种变化给系统带来了很多新的观念，增加了保险公司和医疗服务机构提供高效高质服务的压力。他认为，日益激烈的竞争加上监管保障措施可以让医疗系统脱胎换骨，至少每十年能焕然一新。

　　日本如何处理“以药补医”

　　“以药补医”是一种广受质疑的现象，也是各国医疗改革的重点。

　　据有关资料，欧洲早在13世纪就出现了诊疗和药品行业分离的法律，在欧美，医药分开已经成为普遍的制度。而在亚洲，日本经过几十年的努力，通过医药分业，成功破除了“以药补医”的旧规。

　　日本在推行高覆盖率的国民健康保险的同时，也逐步将医、患、药三者关系构筑为医、保、药的三方关系，为改变以药补医状况提供了基础。

　　日本解决的办法是通过法律制订严格的求医流程。据介绍，在日本就医，患者首先需要到医院前台出示保险证，领取诊疗卡，排号等待医生就诊。医生完成诊疗后，开具处方的同时，还要在诊疗卡的既定项目上，标注进行的诊疗项目，每一个诊疗项目都明码标价，一目了然，方便患者进行监督。医生将诊疗卡和处方交给患者后，患者将诊疗卡交给收费处，按照明码标价的30%缴纳诊疗费。随后，患者拿着处方离开医院，前往任意药房交给药剂师。药剂师依据处方抓药，收取药物标价的30%。

　　为了鼓励医生执行医药分离的积极性，日本多次将医生诊疗收入大幅提高，使医生不再需要“以药补医”。1974年2月，日本厚生劳动省将医生开具处方的报酬提高了67%。同年10月再次修改法规，在2月修改的基础上，将处方费提升4倍。因为这一举措，1974年被人们称为“日本医药分业元年”。之后，日本政府不断提高各项诊疗报酬，到了1990年，医生的诊疗报酬已经比30年前提高了12倍。

　　大幅提高诊疗报酬后，医生的主要收入来源从药品变成了医术。医术高超、具备服务精神的医生，被患者预约的次数就会增多，收入也会随之提高。另一方面，日本经过探索出台了有效控制药价的政策，逐步将药店从医院剥离，作为独立的行业扶植发展。同时培养专业令人信任的药剂师队伍使患者直接在离家最近的药房取药即可。

　　日本通过多种手段逐步改变“以药补医”不良现象的方式，值得借鉴。