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支付方式为支点的 “医药分开”应是改革方向

http://msn.finance.sina.com.cn 2012-05-15 09:09 来源: 21世纪经济报道

  特约评论员 王宏志

  “医药分开”既要切断过度用药对医生的激励,也要切断其对医院的激励,核心是切断其对医生的激励。

  切断医院的利益链的方法:一是改革支付方式。在实施总额预付、按病种付费和按人头付费的条件下,药品费用成为医院的成本,医院过度用药的机制被遏制。二是药品定额收益。改变医院以药品用量为基础的“定比收益”为与用量无关的“定额收益”。三是取消收益。取消药品加成或基本药物实物配给免费使用。四是收支两条线。

  切断过度用药对医生的激励的经济手段有两种:一是核准零售价,主管部门重新核定药品零售价,使其与成本接近。以克林霉素磷酸酯为例,目前其出厂价是0.6元,中标价为11元,如果核定其零售价为接近0.6元的数值,过度用药对医生的激励即被切断。核准零售价的方法可以通过“成本调查”和“以真实交易价为参考” 克林霉素磷酸酯的出厂价(0.6元)可以作为参考价格,但因为其采用底价代理模式,额外考虑其营销成本。完税凭证可以作为参考定价的基础。二是做实采购价。医疗机构以接近成本价格采购药品。仍以克林霉素磷酸酯为例,如果医院采购价接近0.6元,即使零售价仍然是原价格,过度用药对医生的激励也被切断。

  我们认为,切断对医生的激励与切断对医院的激励必须同时实施,否则都无法实现“医药分开”。“医药分开”的实现路径就是切断两种激励方法的组合。不难发现,组合有多种,“医药分开”的路绝非“零差率”一条。我们就两种典型的组合方式进行分析。

  1、药价为支点的“医药分开”是“零加成+药价探底”组合,取消药品加成,能切断过度用药对医院的激励,药价探底能切断对医生的激励。“十二五”医改规划主张通过取消药品加成实现“医药分开”,“零加成”必需和“药价探底”配合,否则不能实现医药分开,改革也必将失败。本组合以打压药价为主要特征。

  2、以支付方式为支点的医药分开。“预付制+采购价探底”,改革支付方式实施定额付费,能切断过度用药对医院的激励,采购价探底能切断对医生的激励。可以采用“倒加成”的药品加成政策鼓励医疗机构降低采购价格,即政府限制药品最高零售价,医院以零售价为基础,顺减任意比率确定采购价。本组合以改革支付方式为切入点,以理顺机制为核心。“十二五”医改规划主张大力推行支付方式改革,仅调整加成政策即实现“医药分开”。

  我认为以支付方式为支点的“医药分开”是改革的方向。首先,以药价为支点是管制机制,政府将医药企业、医院和医生统统作为管制对象;以支付方式为支点则利用制衡机制,是用医保制衡医院、用医院制衡医生;作用点不同。以药价为支点是控制药价,以后则是控制总费用,事实证明单纯控制药价不足以控制总费用;对财政依赖程度不同。以药价为支点需要增加财政对供方投入,后者主要依赖补偿效率的提高;对医生影响不同。以药价为支点医务人员薪酬改革主要依赖财政,医生的积极性较难调动。后者可以在不增加财政对供方投入、不增加医药总费用的前提下,改革医务人员薪酬制度、实现薪酬阳光化、走出“道德洼地”。

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