期待富有效率和公平的公立医院改革

　　实施三年的医药卫生体制改革最近进入深水区。从7月1日开始，深圳在全市公立医院取消药品加成，同一天，北京三甲医院友谊医院也正式试点医药分开改革。在此之前的6月中旬，国务院下发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》。

　　这一系列的试点都是围绕公立医院改革展开，动作密集，决心可见。目前，全国18个省市已有311个县市开展县级公立医院试点，同时全国范围内还有17个城市进行大型公立医院改革探索。

　　中国的医改遵循了分步实施、试点先行、逐步推开的改革策略。三年来，中国初步建立了基本药物制度和覆盖城乡的医保制度，完成了基层医疗机构的改革，现在到了触动核心领域公立医院的时刻。

　　公立医院改革的主要目标是取消以药补医，回归公益性，解决人民群众看病难、看病贵的问题。由于涉及利益群体较为广泛，公立医院改革应遵循“不增加人民群众看病负担，不影响医疗机构健康发展，不降低医务人员待遇水平”的原则，努力实现多方共赢。

　　但公立医院的改革也不是重回计划经济。我们更期待公立医院的改革更有效率、更富公平性。尤其是创造平等竞争的市场环境，打破无形玻璃门，让民营医院和公立医院成为人民群众享受改革实惠的共同主体。

　　应该看到，公立医院的改革并非简单的价格改革，需要一整套完备的配套措施跟进，涉及医保、财政、行业准入等多个方面，其难度不可轻视，其复杂性不能低估。

　　由于药品加成往往占到医院收入的近一半，取消以药补医实际是完全重构医院收入，最终实现医院的收入由医药服务费、财政补贴、医保支付三方面构成，摆脱对高价药的依赖。一个理想的公立医院运行模式应该是“发展建设靠财政，运行服务靠医保”。

　　要实现这一目标，需要物价、财政和医保多个部门密切配合。医疗服务价格要尽快、适度调整，让医务工作者获得更多阳光下的收入，实现自身劳动价值；财政补助政策要及时到位，不让医院因为改革背上财务包袱，挫伤积极性；医保支付方式改革则需要医保经办部门提高管理能力，更有效率的使用医保资金。

　　医院方面也要在发展方式上实现转变，即将单纯靠规模扩张转为提高精细管理，将发展重点从扩大基建投资转为提高医务人员收入和改革收入分配方面。

　　当然，公立医院改革不是“一改了之、一补了之”。改革后的公立医院将大量依靠医保支付和财政补贴，如何提高这些公共资金的使用效率，事关医院、患者以及每位公民。坚持公益性的公立医院不是回到大锅饭和铁饭碗，要将这些珍贵的公共资金用在鼓励多劳多得的医务工作者方面，用在更有效率的救治患者方面。这方面需要不断完善监管制度。

　　医改是个复杂工程，在改革思路和政策框架明确的前提下，关键是要落实。这种落实不能“一刀切”、一蹴而就，要允许各地多尝试、不停步、勇探索。

　　我们也要意识到公立医院改革不是医院系统内部的事情。一个没有竞争的卖方市场，即便有再好的制度，也会最终产生垄断思维。在推进公立医院改革的同时，应该进一步加速民营医院的准入，为民营医院发展创造公平的竞争环境。

　　民营医院进入医疗领域已经不是新鲜事，但大量的民营医院至今仍在边缘领域徘徊，人才短缺、医保准入、学术研究等“潜规则”问题未能得到解决。

　　比如有些地方虽然名义上允许民营资金进入医疗机构，但两三年内不审批一家新的民营医院享有社保定点资格。有的地方民营医院为了保住医保资格，不得不改变医院性质。那些到民营医院工作的医生在晋升、科研方面也遭遇潜规则，比如不能获得科研项目影响职称评定，不能参与医疗规范制定而被动接受。

　　这些或明或暗的行业规则，阻碍了民营医院的发展，更助长了公立医院一家独大的状况，使得改革推进困难。

　　在这个角度上来看，公立医院改革不只是公立医院的事，要在建立多元化医疗格局方面多做努力，多培育“鲶鱼”，真正让公益的归公益，市场的归市场。