李玲：推进医改须破除以药补医

　　□李玲

　　患者对医生信任感的缺失已经成为当今社会越来越突出的问题。

　　造成这种现象的根源是什么？医院的趋利性，医生的灰色收入已经成为公认的黑幕，患者既然知道医生可能利用各种机会从自己身上赚钱，尤其是患者拿着动辄上千元的结算单时，又怎么可能对医生的诊断结果和治疗方案深信不疑呢？

　　由于医疗领域存在严重的信息不对称，我们知道医生和患者存在委托代理关系，医生作为患者的代理人，代替患者做出决策。患者将决策权交给医生，是出于对医生的信任。因此，一旦医生代替患者做出的决策里掺杂了医生的利益，导致患者对医生不再信任，就意味着委托代理关系的岌岌可危。

　　医生和患者的委托代理关系为什么会掺杂进医生的利益，这不是医生的问题，而是制度的问题。大多数医生是希望做患者的称职代理人，做悬壶济世的良医，秉守医德医风，以患者的健康为最大的目标，但是，迫于收入的压力，不得不扭曲了自己的行为。改变了医生的激励机制的正是医院的创收制度，如“以药补医”。改革开放以后，政府对公立医院的补助大幅减少，在医疗服务的价格被限定的情况下，公立医院只能利用以药补医的政策来提高收入，自己养活自己。于是医生的收入就和科室的收入、医院的收入挂上了钩，看得越多，开的药越贵，自己的收入就越高。药品回扣、腐败等等也由此滋生。医生不再是患者称职的代理人，医院的收入、科室的收入影响着医生的诊断决策，而患者也知道这一点，因此也对医生越来越不信任。

　　医生的激励机制一旦被扭曲，影响的远不是医患关系这一点。医生多看病、多开药，会不断推高医疗费用，我国的卫生总费用从1995年的2258亿到2000年的4764亿，再到2010年的接近2万亿，这15年间增长了约10倍，增幅大大超过G D P增速，并且预计10年后还会翻两番；药品流通环节错综复杂的利益链和药品回扣等腐败现象紧密相连，制造了大量社会成本，引发了很多社会问题；更为重要的是，大输液、大处方、抗生素的滥用会给民众的身体健康带来巨大的隐患，会影响到整个民族、整个国家的未来。

　　建立医生正确的激励机制，让医生回归本职是医改的核心，但是要解决医生激励机制存在的问题，必须从机制改革入手。从2009年医改方案推出至今，虽然各级政府在提高医保覆盖面、建立基本药物制度等方面做了大量工作，但却少有地方真正做到了破除“以药补医”，或者说，将医生的收入和科室、医院的收入脱钩。

　　医改还在进行中，下一步公立医院改革的核心就是要建立新机制，破除以药补医，使得公立医院真正回归公益性。这是非常艰难的工作，不再是单纯做加法，而要做减法，其过程涉及重大利益调整，改革会面临重重阻力。但是这硬骨头非啃不可。