从业11年分享理赔秘笈：保险遭拒赔如何翻盘

　　买了保险，却遭遇拒赔，的确是令人非常失望的。遇到这种情况，是自认倒霉，还是想办法争取理赔呢？怎样处理才能更好维护自己的利益呢？……本文是资深代理人分享的理赔真实案例——原来遭拒赔，也有机会翻盘的哦！

　　X先生是某建筑公司老板，2007年在深圳B区承包农民房改扩建工程业务(深圳市相关部门已发文规定停止审批此类建筑)。同时为其所有工人投保了T保险公司一年期限的建筑工程团体人身意外伤害保险每人20万元及附加意外医疗费用保险。

　　在合同有效期内，其中一个工人李某上班工作时间从楼上摔下身亡。

　　在申请理赔过程中，T保险公司以如下二条理由作出拒赔：

　　1、根据该保险合同条款内容的规定，投保人(客户)从事的建筑物必须取得政府相关部门核发的施工许可证，而投保人从事的建筑物并没有取得建筑施工许可证(当时这类“抢建房”是无法取得建筑施工许可证的)。

　　2、在事发之前，政府相关部门以违建理由已责令停止施工，并送达通知书。

　　根据以上理由，T保险公司作出拒赔的决定。

　　经过这份保险合同的代理人跟T保险公司多次交涉均无效果，坚持认为拒赔理由充分。无奈之下，X先生又找另一个从业十多年的资深保险代理人寻求协助，查看拒赔通知书后，也无计可施。经朋友介绍，决定无偿帮助他们处理此事，希望能有一个公平、公正、合情、合理、合法的赔偿结果。

　　经初次见面互相了解情况并认真核查拒赔通知书后，和X先生沟通并作出如下建议：

　　1、自己是不能为了索赔刻意把事情闹大，更不能找相关媒体跟进，否则这种建筑被暴光后将无法进行下去，甚至将被强制拆除，业主和承建方都将受巨大损失

　　2、该保险公司敢于坚持拒赔，肯定也不是毫无理由根据的，起码确实是抓住了一些我们这方的致命伤，但明显该保险公司也存在一定的过错。所以如果采取诉讼，既不可能完全败诉，也无法确保绝胜诉获得全额赔偿。

　　3、主要是必须找到依据，证明其拒赔理由不成立或理由不够充分。

　　经分析初步作出这样的预测：此案没有百分百把握获得全额赔偿，也不可能完全百分百拒赔，经努力后各承担一半责任赔偿50%即10万元是比较合理和可以接受的，但需肯定要经历一番周折，甚至需要提起诉讼之后双方最终双方采取庭外和解的形式达成赔偿协议，但诉讼只是最终手段。X先生接受这种方案，并实施进一步行动步骤。

　　第一次交涉

　　跟T公司人员的第一次接触包括原代理人、我和X先生，T公司一男(下面称为L先生)一女(后面称之为H女士)二位办案人员。对方坚持原来拒赔理由的同时，还提出我们在投保时没有如实告知没有合法建筑施工许可证。同时我们也以口头形式指出对方拒赔不合理，并要求其作出合理的赔偿方案。可能是沟通过程中发现我们对保险的理解不太象普通的客户，所以在走廊上临别时L先生突然问了一句我们是哪个律师事务所的？在后来的几次见面中都被问及这句问题，当然每次都只说是投保人公司的有关业务主管人员。

　　几天后，对方回复同意赔偿1万元，我们当然不能接受。

　　第二次交涉

　　这次准备充分，同时还准备书面陈述，第一步先要以事实理由证明双方签订的合同有效，进一步再反驳其拒赔的理由不充分。要点如下：

　　首先，根据《保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知”。不仅只是投保人需要如实告知，同时保险人也有如实告知的义务，但贵公司的投保单上并无列明建筑工程意外险必须取得许可证告知事项，也没有问卷调查事项，贵公司相关人员也没有提出这方面的要求。作为投保人根本不可能(也无需要)懂得这些专业性的知识，更没有故意隐瞒事实而不履行如实告知义务。

　　根据《保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。

　　既然贵公司没有告知也没有提出需要《许可证》这些资料的情况下，就作出承保承诺并订立了合同书，说明是贵公司的实际操作中并不需要这些资料，同时已默认投保人的实际条件。事实上贵公司也已经收取了投保人的保险费并作出了承保合同，证明我们双方的合同是符合真实意思表示的合法有效合同，双方必须承担各自的权利义务。贵公司应遵守《保险法》第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”进行赔偿。

　　其次，贵公司提出发生事故的时间是在B区政府相关部门责令停工期间，属于违章施工。我方的观点是：第一，根据《保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。投保人没有提出中止合同的情况下，合同双方的权利义务并没有中止。第二，即使在相关部门要求暂停施工的情况下，施工单位同样需要有人在工地作其他善后处理工作的，这些工作不但是属于正常与工程相关的工作，同时也没有增加工作的危险程度，没有对保险事故的发生有严重影响，更不是什么违法犯罪行为，完全符合合同保障责任范围内的工作。同时，根据双方签定的合同责任免除条款中可以发现，免责条款中并没有违章施工在免赔的规定，所以贵公司以违章施工拒赔的理由也难于成立。

　　再次，在贵公司拒赔后，投保人的工作人员以同样的情况向贵公司咨询热线电话以同样的情况进行咨询，问及如果投保后能否赔偿，得到贵公司相关人员的回复是承保的情况下是可以赔偿的。

　　另外，根据《保险法》第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。投保人和死者家属事后经过咨询有关法院、律师事务所及几个媒体主管保险版面的记者，得到的回复都认为保险人这样拒赔是没理由的。认为即使投保人有责任，也是双方均应负责，而且保险公司应负主要责任，如果协商不成引起诉讼，保险公司败诉的概率较大，并表示如有需要可以跟踪报道。

　　几天后，对方回复同意赔偿3万元，我们同样无法接受，并再一次进行了交涉。

　　进行了第三次交涉后几天，T公司工作人员回复，公司相关人员会同法律部门人员研究后，最终确定同意赔偿限额5万元。

　　在多次交涉没有达到最低预期，最终采取诉讼。对方派出律师提出要求庭外和解，经双方协商确定赔偿50%即10万元(结果完全符合最初的预测)。

　　本案启发：

　　1、遭遇保险拒赔后，并不代表完全没有逆转的机会，更不要采取一些无济于事的过激行为。

　　2、保险公司一般也不可能凭空作出拒赔的决定，一般都有某种拒赔理由依据的，所以靠感情用事于事无补。必须设法找到拒赔理由不能成立的法律依据或事实依据，所以平时多了解一些法律方面的知识会在关键时刻有较大的帮助作用。

　　3、有争执的拒赔案，一般保险公司的办案人员权限也有限的，对于涉及较大金额的有争执的赔案，办案人员出于不求有功但求无过的原则，多数希望客户通过诉讼解决，即使明知道最终会败诉，但这样的结果自己不用承担责任。

　　特别提示：

　　1、文中涉及的《保险法》内容，为2009年修改前的相关条款。

　　2、本人与合同当事人各方没有任何利益关系，完全出于朋友的委托和同情弱者的心理，希望通过努力争取能获得合理的赔偿。

　　3、本文只作从业的一些经验性总结，谢绝转载或未经本人同意的情况下修改后在其他地方发表，否则本人保留追究法律责任的权利。

　　文/ 口碑理财网 朱柏林