孙志刚：基层医疗体制改革强化医疗公益性

　　新浪财经讯 2011年11月26日，中国经济学家年度论坛暨中国经济理论创新奖(2011)颁奖典礼在北京大学经济学院隆重举行。图为国家发展和改革委员会副主任孙志刚。

　　孙志刚：我先讲一讲我是怎么样走到这个台子上的？本人73年到武汉上大学，80年考上上海财大研究生，84年考上中国社会科学院博士生，当时导师是蒋一苇先生，武汉市改革，我到武汉市任职，没有到社科院，然后转到了董辅礽老师在武汉大学博士点，跟了董老师五年学习。这个基金会创办都是我的同学，我调北京工作以后，他们就要我来，正好有这样一个机会，让我来讲一讲，正好是周末，我就应同学之邀谈一点情况。我花10分钟，最多不超过15分钟，介绍中国基层的改革。

　　2009年4月份，党中央国务院发出了进一步深化医药体制改革的意见，紧接着国务院发出了近期深化医改实施方案，标志着新一轮医改开始了。新一轮的医改有一个核心的理念，把基本医疗卫生服务制度作为公共产品向全体人民提出，有一个基本的原则：保基本、强基层、建机制。有一个推进的策略，就是统筹安排、突出重点、循序推进。新一轮医改两年多来，取得了很多的成效，其中中国基层的医改取得了非常明显的成效。中国基层医改改革是什么呢？取得了哪些成效？我对这个问题做一下介绍。

　　基层医疗卫生机构指的是乡镇卫生院和社区卫生服务中心，过去的体制、机制核心问题是以药养医的机制在起作用，由于政府投入不足，基层医疗机构主要靠卖药维持生存，药品的加成五花八门，国家虽然对县以上的医院有规定，加成15%的规定，但是在乡镇卫生院加成大部分在60%—80%，甚至100%、200%都有，以药养医这样的机制，使基层医疗机构偏离了公益性的方向，加重了老百姓看病负担，损害了老百姓的身心健康，吃了很多不应该吃的药，“腐蚀”了广大的医生队伍，绷紧了医患关系，阻碍了医疗卫生事业的发展。进而损害了政府在广大人民群众中的形象，已经到了非改不可的地步，怎么样改呢？必须回答两个问题，一是用什么样的新机制代替以药养医的旧机制，二是用什么样的办法建立起这样一个新的机制，实现新旧机制转化，实践当中我们找到了答案。

　　我们要建立一个维护公益性，调动积极性，保障可持续的充满活力的新机制，这个机制和计划经济时期不同，和改革开放30年来，已经运行的机制也是不同的，用什么样的办法建这些机制呢？就要通过推进综合改革建立起新的机制。我们现在的基层推得综合改革主要有这样五项改革：

　　一是进行管理体制改革，建立起体现公益性的管理体制。首先对乡镇卫生院这一级进行定性定位，乡镇卫生院是公益性的事业单位，这是它的性质。它承担着基层基本医疗服务和基本的公共卫生服务的职能。其次对乡镇卫生院定编、定岗，不定人，根据服务的面积和服务的人数定编制，根据工作要求定岗位，但是不定具体的人，固定的编制、流动的人，竞争上岗，上岗了就是编制内的，下岗了就是编制外的，编制不跟着人走，这也是编制管理体制改革、编制管理办法重大创新。举办的经费由政府负担，运行的经费由政府给予补助。

　　二、推进人事制度改革，建立起竞争性的用人机制。所有人员通过核定资格之后，竞争上岗，全员竞用，合同管理，真正能够实现能上能下，能进能出。

　　三、推进分配制度改革，建立起激励性的分配制度。实行绩效考核和绩效工资，对卫生院和卫生医务人员进行严格的绩效考核，考核服务的数量、质量，和老百姓满意程度，老百姓参与打分。考核后，通过绩效工资，体现工作效果。绩效工资拉开分配差距，增加奖励性工资的比重，不能干好干坏一个样，拉开差距。

　　四、药品制度的改革。国家制定基本药物目录，所有的基层医疗卫生机构配备基本药物，基本药物由省一级为单位进行统一招标采购，配送到基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构实行零差利销售，不准加一分钱，通过省一级的统一招标采购，在招标采购当中又采取了一系列的革新、创新，采取国外通行的办法，包括招生产企业、招采合一，量价挂钩，政府支付，全程监控，一系列创新的办法，通过这个招标使药品价格比国家的指导价大幅度降低，一般省份都降50%左右。

　　五、进行保障制度改革，建立长效性非保障机制，政府举办的医疗机构，正常运行费用按照核定任务、核定收支绩效考核补助的办法给予补助。有的地方也实行了收支两条线的办法，等等。

　　我们将五项改革称为基层综合改革，通过这五项改革建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制，通过这个新机制的建设，使我们政府举办的基层医疗卫生机构回顾到公益性，而不是以盈利为目的的企业；使医生回归到看病治病的角色，而不是推销药品的商人；使药品真正回归到治病的功能，而不是赚钱的工具。

　　与此同时，我们还大力推进了全民医保，扩大覆盖面，提高政府的补助标准，提高报销比例。新农合和城镇居民医保报销比例原来只有40%，现在提高到50、60%，今年可以达到70%，政府的投入也不断地增加。第二，我们又增加了对基层医疗机构建设的投资，改善基层医疗机构就医环境和条件，增强服务能力。第三，开展了公众卫生服务均等化的建设，通过这一系列的配套改革，基层医改取得了明显的成效，从今年的7月份开始，全国所有的省，基层医疗机构，基本药物销售统统实现了零差率，到了今年年底，所有省都可以基本完成综合改革的任务，成效十分明显。

　　第一，老百姓得到了明显的实惠。一方面报销比例大幅度提高，一方面药费大幅度降低，平均下降30%，一升一降老百姓得到了明显的实惠。

　　第二，医务人员队伍结构明显优化。

　　第三，基层医疗机构的服务能力和就医环境明显地改善，服务能力明显提高。

　　第四，医疗卫生机构的运行效率明显地提高，同时医患关系也得到了比较好的改善，又推动了药品生产流通领域的改革启动。

　　当然也有一些不完善的地方，需要进一步完善，比如说人才问题、债务问题等问题，今年下半年采取了一系列的办法进一步加强这方面的建设。

　　另外，还有三个方面的成效：第一，基层的改革为公立医院改革积累了经验，乡镇卫生院是举办最基层的公里医院，它的改革成功，为县以上的公立医院改革积累宝贵的经验。第二，我们造就了一批熟悉医改，有志于推进医改的干部队伍。第三，使全国人民看到了希望，凡是到基层就医的老百姓，都亲身感受到了医改的成果。到基层看病，到乡镇卫生院，到社区卫生服务中心看病，都亲身体会到了改革的成果，从而进一步增强了在中国一定能够取得医改成功的信心，信心比黄金都重要。由于基层医改的成功，我们认为，探索破除、破解医改世界难题中国式的解决办法，我们充满了信心。谢谢！