本市对医保数据实行日查日纠制违规将进行黄牌警告等处罚

　　本报讯(记者 李秋萌)记者从前日召开的首医委第三次全会上获悉，本市将在进行总额预付和按病种付费改革的同时，加大对参保人员跨院重复开药、医疗机构违规开大处方等情况的处罚力度。目前，因超量开药、重复开药等违规情况的医疗机构达882家。这也是本市今年以来首次通报医保基金的违规使用情况。 

　　据介绍，为了保证审核的时效性，市医保部门对当日数据每笔必查，每天必结，违规必纠，并加快医生工作站的建设，加快定点医疗机构信息的互联互通，解决跨院重复开药的问题。

　　同时，还进一步规范了院内审核流程。 

　　违规医师停3年处方权 

　　市人力资源和社会保障局相关负责人表示，本市存在参保人员跨院重复开药、医生超量开药、极少数不法分子恶意骗保倒药等违规违法行为，严重威胁医疗保险基金的安全。去年，全市医保基金支出明显增加，医保就诊人次达到4760万，人均支出2422元，比2009年分别增长了59%和41%。 

　　通报数字显示，随着持卡就医实时结算和相关筛查监督机制的启用，医保拒付金额明显提高。人社局负责人举例称，今年4月，全市持卡就医实时结算拒付金额达到243.87万元，接近2010年全年的拒付金额，拒付的比例是去年的5倍以上。 

　　据了解，对获黄牌警告的医疗机构和违规的医师对参保人员发生的医保费用，医保基金将不予支付。截至目前，本市已对存在问题的227名参保人员发放了医疗保险告知书，采取了限制报销、约谈、停止社保卡使用等措施，对存在超量开药、重复开药等违规行为的882家定点医疗机构进行了通报，并拒付不合理费用323.39万元，对违反规定的医师处以停止其医保处方权3年的处罚。 

　　医保费用实施指标管理 

　　“有的患者一上午骑自行车，跑了5家医院，开了2万多(元)的药。”会上副市长丁向阳如是说。人社局负责人坦言，面对医保基金面临过快增长的压力依然很大，下一步，本市将推进付费制度改革，将探索总额预付和按病种付费改革，调动定点医疗机构控制医疗成本、改善医疗服务、提高服务效率的积极性，促进公立医院改革深化。同时，医保定点医疗机构按照以收定支原则，根据不同级别、承担服务量等因素，下发医保费用控制指标，控制医保费用不合理增长。 

　　同时，针对部分医务人员借职务之便，给违规开药行为“开绿灯”的情况，本市还将加大对医保定点医疗机构违规行为的抽查和处罚，“落实实名制就医和因病施治是医疗机构的责任，但目前个别医疗机构落实不力，为参保人员违规多开药行为提供便利。对此，将通过专项检查、黄牌警告、约谈、警示、曝光等加大处罚力度”。

　　■相关处罚链接 

　　今年1月，人社局通报，北京同安骨科医院存在利用社会保障卡及其他手段骗取医疗保险基金的行为，给医疗保险基金造成了损失。该院严重违反了基本医疗保险规定，情节严重，性质恶劣，被取消医保资格。 

　　今年3月，北京矿务局综合地质工程公司卫生所存在将医保不报销的药品调换成可报销药品的违规行为，被取消医保资格。