刘涌

　　新医改三年实施时间表即将到期，各项改革目标是否完成？

　　包括医疗设备、医院基建、医保覆盖、卫生投入等在内的“增量”部分，已经取得了明显增长；但关系到医改成败的机制建设却并不乐观。即公立医院管理、运行机制改革未有实质性突破，基本药物招标、补贴、效果问题愈发复杂，医保支付方式改革还未起步，县医院和基层医疗机构依旧人才匮乏……

　　医改纷繁复杂，正因如此，我们选择在医改“十二五”规划启动编制时期重新梳理新医改的三年进程。通过专家意见采集、重点案例调查等形式，对公立医院改革、基本药物制度、全科医生培养、医保支付方式、信息化管理等问题逐个剖析，冀以过往之借鉴，明来者之前途。

　　公立医院改革是新医改的“重头戏”，也是迄今为止最为纠结的部分。

　　新医改方案问世一年后，2010年2月，《关于公立医院改革试点的指导意见》方出台。至今，公立医院改革推进将近一年半的时间，北京亦成为第十七个试点城市。

　　但公立医院的改革进程并不尽如人意。接受记者采访的数位医改智囊专家表示，改革涉及的概念、思路、操作甚至仍未最终明确，这也导致目前公立医院的改革尚缺乏实质性突破。

　　医改“十二五”专项规划已经启动，并重新提出拓展公立医院改革的顶层设计。在这样改革的拐点，公立医院未来的改革方案充满想象。

　　公立医院改革进展缓慢

　　“管办分开”没有实操跟进

　　按照改革试点的指导意见，区域卫生、管理体制、补偿机制、运行机制、监管机制以及多元办医，是公立医院改革的几项重点任务。其中，作为管理体制改革的管办分开则是核心，也是难点。

　　“如何调整政府多个部门的利益关系，明确公立医院的举办主体，形成可持续的筹资体制，是公立医院改革，实行管办分开和政事分开的关键。” 国务院医改专家咨询委员会委员、中华医学会党组书记饶克勤在接受本报记者采访时指出。

　　三年医改推进中，各地在管理体制改革方面的探索大致出现了几种模式：管委会模式，如潍坊、芜湖、鄂州；集团化模式，如马鞍山、珠江、株洲；成立医管机构，如厦门、洛阳、成都；医院发展中心，如上海、无锡；行政管办一体，如宝鸡；医院自主管理，如西宁。

　　各地模式的表现形式有所不同，但纠结在各地管办分开上的同一个问题是，分开是在卫生行政部门之内分开、还是在之外分开。不少地方选择将医管部门置于卫生行政部门内，比如洛阳；也有地方的医管部门在卫生行政部门外，比如成都归地方国资系统管。

　　“实际上，进行管办分开的真正目的就是希望通过二者分离提高经办和监管各自的力度，促进医疗服务的质量改善和能力提升。”国务院医改咨询委委员、北大光华管理学院教授刘国恩在接受本报记者采访时表示。

　　多位地方医改人士对本报记者表示，卫生体系的人多倾向于在卫生行政部门内部成立“办医”机构，理由是“卫生系统的人才懂医疗行业，如果人权、事权不归卫生部门管了，那医疗行业就更管不住。”

　　而更多的医改专家认为，管办分开仅体现在卫生行政部门内容，无疑是“左手管右手”，很难有长期效果。

　　或许是思路上的模糊不清，地方医改操作性方案中，均把管办分开作为原则性内容，而具有实操的配套改革举措笔墨不多。

　　因此，各地不同模式的区分更多的仅限于成立了不同名称的机构，而在机构成立后对公立医院改革的推进力度和实施状况却并不明显。

　　国务院医改咨询委委员、美国哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦在接受本报记者采访时指出，目前各地正

　　在推行的所谓管办分开改革进行得过于片面，没有实质性推行。“这方面如何推行的思路仍然没有理清，是造成改革缓慢的一个重要原因。”萧庆伦说。

　　在接受记者采访的多位专家看来，管办分开进展不顺仅是公立医院改革缺乏实质性突破的一个表现。在过去一年半时间内，公立医院改革的整体进展状况并不尽如人意。

　　医改当中，在最终确定思路之前，鼓励各地方进行探索和尝试也是一种思路。但有些让人失望的是，各地方的尝试也未出现预想中的效果。其中的原因不能排除中央与地方在认识上存在的偏差，但深层次上仍是体制出现的问题。

　　“公立医院改革并不只是卫生一家，还涉及社保、财政、物价、人事以及发改等等部门，而这些部门又都有自己的利益在里面。”萧庆伦说，“此外，涉及太多部门使权责不统一，国家无法对医改推进的不力状况进行问责。”

　　何为公益性仍在争议

　　公益性与所有制，可以说没有任何关系

　　据本报记者了解，在国务院下发给医改咨询委调研的指导文件当中，比重最大的公立医院改革部分首先提出的问题仍是公益性。作为公立医院改革需要坚持的首要原则，公益性的内涵、操作仍未最终明确。

　　“公益性不等于政府直接举办医院。”一位国家医改咨询委委员对本报记者透露，同为国家医改咨询委员的北大教授周其仁，在递给医改办的报告中，再次重申这一观点。

　　事实上，多位医改专家表示，周其仁的重申，并不是简单的理论探讨。在近三年的医改推进中，卫生系统的操作者们对“公益性”理解只限定在政府加大财政投入层面，而涉及医院管理体制改革之变，推动乏力。

　　“可用于医改的资源是有限的，那么就必须要集中目标、集中力量。毫无疑问，公立医院的改革是最核心的问题。”作为国务院研究室社会发展司前司长，朱幼棣亲自参与了新医改的酝酿与制定过程，并把个中利益博弈写入了《大国医改》中。

　　“公立医院要改革成功，政府也要明确自己的定位和方向。”朱对本报记者如是说。

　　公益性尽管内涵还没有最终确定下来，但却基本已经成为公立医院改革的“基调”。而且一度有很多人主张，医改的公益性载体是公立医院，而且只能是公立医院。原因是那些以营利为目的的医院是与公益性的目标相违背。在这种思路的指引下，要确保公立医院改革的成功，政府就需要加大对所有公立医院的财政投入。

　　但越来越多的学者已经看到了这一改革思路的问题。“公益性与所有制，可以说没有任何关系。民营医院完全也可以体现公益性。”朱幼棣以长沙爱尔眼科医院为例，“这是家上市的眼科医院，但依旧每年免费为一些人治疗眼科疾病。这也是公益性的体现。”

　　从一个更为现实的角度，朱幼棣指出，目前，公立医院占我国医疗资源总量的85%以上。指望政府对所有公立医院投入也是无法实现的，政府财政根本没有这样的能力，这也肯定会导致对基层投入的相对减少。

　　今年初，世界银行与联合国儿童基金会共同发布了一份报告，题为《卫生投入的公平性与公共治理：中国所面临的挑战与机遇》。报告指出，经济较发达的城市高级医疗服务更易获得政府的投入；相比之下，支持农村(乡镇)卫生机构的财政资金明显不足。

　　“在这种情况下，政府就要明确方向，有选择性地投入。”朱幼棣说，“我认为，公立医院应该进行分类改革。”

　　朱幼棣把公立医院分成三类：一类是基层医疗机构，这部分是政府投入的重点，确保公益性，确保老百姓能看得起病；一类是县级、地级综合性公立医院，政府根据各地情况有选择地进行投入；一类是大型三甲医院、专科医院，这部分高端医疗机构则完全不需要政府投入，并形成多元办医的格局。

　　事实上，从今年开始，公立医院改革的重点已经开始转向县医院和基层医疗机构，卫生部正计划启动县医院综合改革试点。

　　但对于基层医疗机构而言，单纯增加财政投入并不能解决全部问题。国务院医改咨询委委员、财政部财政科学研究所副所长刘尚希在接受本报记者采访时指出，财政投入若能够真正发挥作用，关键是要建立与之相匹配的体制和机制。

　　“比如说我们可以看到，很多医疗机构建起了大楼、买来了设备，硬件很快见了规模，但软件却没有跟上，比如卫生人才的培养。这样的情况，就使很多的财政投入根本起不到应有的效果。”刘尚希说。

　　而在高端医疗服务市场，刘国恩则认为，应该向社会资本开放，鼓励民间办医，形成多元办医的格局。

　　2010年底，国务院就出台了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，旨在形成多元办医的格局。不过，社会资本办医推进状况并不乐观。

　　一位北大医改专家在分析其原因时指出，在管办不分的情况下，卫生行政部门对于直属医院有意无意地加以偏袒，是再自然不过的现象。

　　

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