乡村医生流失调查：医改后的收益落差

　　推行基本药物制度，让村医生生存艰难。医改会让村医这个群体消亡吗？ 乡村医生流失调查

　　本报记者  刘涌  北京报道

　　村医江和已萌生去意。

　　作为四川一家村卫生室的村医，江和同他的诸多同行一样，正疲于应付基本药物制度启动后所实施的严格考核，而政府的补贴和经费即便全额及时到位也显得捉襟见肘，遑论带来收益。

　　按照四川省卫生厅的《关于进一步加强村卫生室实施国家基本药物制度工作的通知》要求，全省各市(州)必须在2011年12月15日前完成村卫生室基本药物全覆盖，否则，省财政将扣回中央和省补助资金。

　　这意味着，四川各村卫生室实施基本药物制度的“最后期限”已经过去。

　　目前，基本药物制度已经在我国政府办基层医疗卫生机构实现了全覆盖。而将其扩大到村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构，已经确定为未来进一步完善基本药物制度工作的重要内容。

　　“基本药物的推行，可以规范基层的不合理用药。”四川省卫生厅药政处一位官员表示。而通过规范不合理用药，也可以降低由此产生的不合理费用支出。这也是基本药物制度的重要目的之一。

　　但村医们对此忧虑重重。“我听到的不少村医都不想干了，而且药品经常出现的短缺对村民影响很大。那意味着他们只能花更多的钱，到更远的卫生院、县医院看病了。”江和说。

　　村医“迎来”基本药物制度

　　但江和非常清楚乡村医生的定位。

　　“技术上当然比不过专科医生。说的难听点儿，村医就是万金油，好听一点，这叫全科医生。我们面对的都是常见病、多发病的诊治，但这就是基层百姓所需要的最基本的医疗服务。”江和说。

　　从实际的情况来看，这种基层的基本医疗服务需求规模并不小。卫生部公布的统计公报显示，2010年末，我国村卫生室64.8万个，乡村医生和卫生员109.2万人。

　　从村医原来的利润收入当中，可以更直观的感受到这一点。在四川这种西部地区省份，江和说他就见过年收入超过10万元的村医。

　　“收入主要是来自门诊的药品收益。”江和坦承，“另外可能有些村医还会搞一些特色中医诊疗。”不过即使是中医，药品也仍然是收入的主要来源。

　　“但相比通过招标的基本药物，我们的常用药品价格还是更低。”江和说，这其实容易理解，村医开的处方面临着来自零售药店的竞争，一旦药价过高，患者就会流失。

　　2011年，基本药物制度的实施都集中在政府办基层医疗卫生机构的全覆盖上，但实际上，在村卫生室层面的推行已在此时展开。2011年初全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺就提出，“鼓励有条件的地方将村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构纳入基本药物制度实施范围。”

　　四川村卫生室基本药物制度推行的起步，是在2011年5月。四川省卫生厅下发了《关于村卫生室和非政府办社区卫生服务站实施基本药物制度的指导意见》。但在意见下发半年以后，四川不得不再次下发通知划定最后期限。

　　“制度刚开始推行的时候，受到了各地方的抵制。”江和说，“后来领导说这回必须实施，这就是政治任务。”

　　“必须实施”的背后也是有原因的，记者从权威渠道获悉，从今年起基本药物制度的实施将扩大到时村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构，而不仅仅再限于“有条件的地方”。

　　江和是医学世家出身，之前在乡镇卫生院工作，“非典”后成了一名乡村医生。

　　在我国医疗卫生体系建设和发展过程中，乡村医生在解决农村医疗需求方面发挥着举足轻重的作用。

　　从四川、湖北等地推进基本药物制度的文件中可以看到，各省的口吻大体是一致的，即所有村卫生室都必须实行。

　　“村医基本没得选择，必须要加入。”江和说，“因为村医行医必须通过村委会同意、村卫生站同意，卫生院同意然后上报区县卫生局同意才可以。不加入，你就失去了行医资格了。”

　　加入基本药物制度意味着必须全部配备和使用基本药物，并按中标价实行零差率销售，执行基本药物全省统一定价，同时不得购进非基本药物。村卫生室的药品采购，将全部纳入乡镇卫生院的采购计划。

　　需要与药品零差率并行的两个制度，则是政府的补偿机制和考核管理机制。

　　从已经在村卫生室推行基本药物制度的省情况看，补偿机制基本包括三个方面：一是零差率后政府的财政补贴，二是承担基本公共卫生服务的经费补助，三是基本医疗服务费。

　　村医对政府补贴的不到位多有抱怨。“我们不久前专门下发了文件，敦促各地方补偿到位。”前述四川省卫生厅官员告诉记者，“标准是每村每年3000元。有些地方可能还没有下发，但我们会要求其尽快下发。”

　　值得注意的是，作为药品零差率的补贴并不与药品采购量相关，像四川是以村为单位确定补助标准，像安徽等则是以人口数量来确定补助数额。

　　“我们村四个村医分这3000块钱，每人每月就60多块钱。”这是个并不困难的计算，而得出的结果让江和提不起一点儿兴趣。因为与之前行医的收入相比，这样的收益显得有些“微薄”。

　　与此相比，有些钱拿起来则更加困难。为保证基本药物制度的落实，各省都制定了严格的考核项目。在湖北基层一份关于乡村医生的管理文件中，记者看到，除严禁使用非基本药物之外，还有每月例会必须参加，每次培训必须参加等等诸多考核。

　　这其实正是许多地方在推行的乡村一体化管理。村医在这样的体制中稍有差池，轻则扣除百元以上工资，重则取消村医资格。

　　“罚款总是多于补助。”一位来自东北地区的村医告诉记者，“大多数地方都是上午发补助，下午卫生院直接代收罚款了。基本上村医拿不到钱。”

　　拿钱对村医来讲很困难，但花钱却都是“大尺度的”。从各地村医总结的情况看，这些花销主要有硬件包括建房，购置电脑、打印机等设备以及新农合报销等相关设备；和软件包括培训费、管理费、消毒费、检测费等等。“这些东西不置备齐全，照样不让行医。”江和说。

　　不过，在国家的卫生投入中至少有一项是明确的，就是建设村民健康档案。健康档案是公共卫生的组成部分，而这笔经费也是村医补贴机制的重要来源之一。“这笔经费村医只有经过考核以后才能拿到，考核是半年、一年进行一次。”前述卫生厅的官员表示。

　　“我们这儿建一份健康档案给5毛钱。但这个健康档案基本上没多大用处。”江和说。

　　江和所在的村子外出打工者很多，一年不回家或者几年不回家的情况都有。“连那些人高矮胖瘦都不知道，怎么给他们建档案？”江和说，“但上面要检查，而且要求必须都有健康档案，那让村医能怎么办？”

　　于是，一方为了建档率，一方为了继续行医，健康档案就这样“建立”起来了。而如此建起来的健康档案，也影响到了其实际效用的发挥。北大政府管理学院教授顾昕不久前在搜狐长策医改论坛上提到，我国的专业协会曾对此进行调研，75%的健康档案从来没有用过。

　　编制之辩

　　像健康档案一样，大多数时候村医都只能选择应付。因为不加入制度要被取消资格，不盖房子也不能行医，村医几乎根本没有同这一机制讨价还价的余地。

　　“我也曾经想过一个妥协的方案。”江和说，“就是争取能够将村医纳入事业编制，享受同卫生院职工一样的五险一金等待遇。”不过，早年曾在卫生院工作过的江和自己都对这个方案不太感冒。

　　实际上，这也正是江苏镇江市最近刚刚出台的政策。该政策提出，乡村医生，在取得执业(助理)医师资格后，依据基层医疗卫生人员准入资格制度，按岗位公开招聘，录用人员纳入乡镇卫生院工作人员编制，即事业编制。

　　我国绝大多数医务人员从业于公立医疗机构，都属于事业编制，但实际上这种体制正制约着我国公立医院改革的推进。北大光华管理学院教授刘国恩指出，这种行政化的体制造成公立医院的低效和医疗资源的浪费，限制了医疗服务供给能力的增加。

　　在纵向层面，这种行政体制也会导致越来越多的医务人员向高级别的医疗机构集中。

　　中国社科院经济所研究员朱恒鹏分析指出，现行的医务人员人事制度存在着非常严格等级制度，越是等级高的医疗机构，医务人员的地位越高、可支配的资源也越多，造成越来越多的优秀医生离开基层而到大医院。村医纳入这个体制，当然是处于最底层，不再像原来自由，同时利益保障也最少。

　　但能够得到稳定的保障，看上去仍是个可以接受的选择。“兴许有村医会接受。”江和说，“可但凡有能力、有事业心的村医可能就不会接受，这些人凭借自身能力获得的收入比卫生院职工要高很多。”

　　况且，像镇江那样提出将村医纳入事业编制的地方也还并不多见。村医如果无法同制度博弈，那么能够选择的可能就是“用脚投票”了——离开村医这一行。

　　本轮医改的一个重要内容是“强基层”，它的逻辑就在于让基层有更充足的医疗资源，把更多的常见病多发病患者留在基层，而不再涌向大型三甲医院。“培养好村医、留住好村医，鼓励村医好好干活，这是我们强基层的关键。”朱恒鹏指出。

　　事实上，地方在推行基本药物制度的时候，也对这个问题有所警觉。

　　“目前我们还没有看到乡村医生人员队伍流失的现象，但这个问题确实很重要。”前述四川省卫生厅官员表示，“所以，在未来政策推行的过程中，我们也会对村医队伍的问题保持密切关注。”

　　不合理与合理的用药

　　在江和的挫败感来源中，一方面是与原来相比大幅减少的利润收益，另一方面则是正在失去的患者。

　　“患者来找医生看病，但现在却连一张像样的处方都开不出来。”对此，江和显得有些沮丧。这样的说话多少有些夸张，但在基本药物制度实行后，村民的用药确实受到很大影响。

　　“其实基层以前存在一些不良的用药习惯，通过基本药物进行规范，可以减少村民的不合理用药。”前述四川卫生厅官员表示。

　　目前，不良的用药习惯确实是比较突出的问题，尤其是在抗生素的使用方面。在卫生部2011年4月的新闻发布会上，医政司副司长赵明钢就指出，公众合理用药的意识薄弱是造成抗生素不合理使用的重要因素之一。

　　伴随不良用药习惯的，则很有可能是不合理的药物处方。江和对此也坦陈，除了特色中医外，药品确实是之前收入的主要部分。不过，在规范合理用药的同时，村民的正常用药似乎也因此受到影响。

　　一位来自湖北的村医也受此困扰：“刚刚开始老百姓是非常满意的，等以前的药都卖得差不多了，再进购的都是基药。对于基药的实施反响并不好，有好多新品种老百姓用不习惯、不易接受，总担心这些药没有效果，而且有的药价比以前的药还要高。”

　　在实施基本药物制度以后，村医不能再自己购买药品，而只能纳入乡镇卫生院的集中招标采购计划。但基本药物制度在乡镇卫生院一级推行时，乡镇卫生院就因为药品品种使用受限而面临诸多问题。

　　山东也是启动在乡村卫生室推进基本药物的省份之一。山东大学卫生管理与政策研究中心左永根通过对山东省乡镇卫生院的调研发现，药品品种限制了乡镇卫生院的服务能力，而且过于严格限制基本药物的种类可能降低乡镇卫生院的筹资能力。

　　在这种情况下，乡村卫生室的基本药物保障能力可想而知。“还有一个问题，实施基药前进货快捷，几乎每天都可以让医药公司配送。实施基药后一月只能报一次计划配送，但药品是有失效期的，不能预见药品销量，不敢一次报太多，但这容易经常性出现缺货。”江和说。

　　“基本药物制度刚刚推行了两年，肯定还会有不到位的地方，需要进一步完善。”前述卫生厅官员这样回应有关乡村卫生室面临的困难。“进一步完善”，也是目前大多数时候对基本药物制度所作的阐释。

　　不过相比完善的步伐，这一制度的推进速度却要快得多。来自卫生部去年10月份的统计数据显示，截至去年9月底，基本药物制度在上海等6个省份和新疆生产建设兵团所有村卫生室实现全覆盖，在北京等7个省份60%以上的村卫生室实施。

　　“到头来可能还是会损害村民的利益。”江和说，“不仅能干的村医离开了，而且剩下的村医也没有足够的药品满足村民的需求。他们可能就只能花更多的钱，到更远更挤的卫生院、县医院去看病了。”

　　(文中江和为化名)