朱恒鹏

　　探讨公立医院，有两个众所周知的事实：面对患者，公立医院的药品零售价是其实际采购价的数倍甚至数十倍，医院的药品销售利润非常高，远高于全社会的平均利润水平，并且近20年来一直如此；而面对药企，近十年来中央数部委三令五申公立医院采购药品后必须在60天内向医药企业支付采购款，但是迄今为止几乎没有医院执行这一政策，医院购药回款期基本都在半年以上，相当一部分长达一年。公立医院以其“寡头”地位垄断着这个“不完全竞争的市场”。

　　买也垄断，卖也垄断

　　差别定价是指两个或多个相似的商品，其各自的定价和其边际成本的比率存在差异。通俗来讲，即垄断性供应商在出售同样的产品（服务）时，对不同的顾客索取不同的价格的现象，也称为价格歧视。比如同样的飞机座位、同样的宾馆房间，不同人支付的价格就不一样。

　　公立医院在医疗服务市场上的垄断地位及其在药品零售环节的双向垄断地位根源于管办不分的医疗体制。作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的行政主管部门，不能客观中立地行使医疗行业监管职能、维护公平竞争，而是一味偏袒公立医疗机构，有意无意对社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取行政垄断地位，使得尽管中央政府明确提出鼓励社会资本进入医疗行业政策已经二十多年，公立医疗机构依然一统天下，民营医疗机构依然少得可怜、弱得可怜。

　　由于绝大多数医院是公立医院，公费医疗和医疗保险定点医院绝大多数也是公立医院，这种定点资格又很难被取消，便进一步强化了公立医院的行政垄断地位。由于医院垄断着处方权，只要控制处方不外流，它事实上就垄断了处方药零售业务。而处方药销售占国内整个药品零售额的75%左右，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，这使得公立医院成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂，医院处于买方垄断地位；面对患者，医院处于卖方垄断地位。

　　正因为如此，在财政投入平均占医院运营费用5%左右和大部分医疗服务项目亏本运营的前提下，公立医院凭借其在药品、设备检查费和医用耗材等多个暴利来源，保持了近20年突飞猛进的发展。

　　严格来讲，说今天的公立医院拥有垄断即市场独占地位并不准确。公立医院尤其是大型三甲医院尽管竞争压力很小，但是绝非没有竞争。因此，严谨的说法是其拥有“寡头”地位，或者说中国的医疗服务市场是“不完全竞争市场”。这类市场主体能够实施差别定价，能够获取到大部分消费者剩余。但是他们很难实施完全的差别定价，很难获取所有消费者剩余。或者说，他们可以把收费水平定在一个远高于竞争性价格（即通常所讲的成本加平均利润）的水平上，但是尚不能定在垄断独占性价格水平上。

　　富人的价，穷人的价

　　同样的疾病，一个贫穷的患者只需要支付几个鸡蛋或者一只老母鸡就可以，一个小康之家则需要支付一两个大洋，而达官贵人往往需要送给医生数十个大洋的红包，“红包”正是传统社会对支付给医生的酬金的称谓。

　　如果没有价格管制，具有市场垄断地位的商品或服务供应商将会尽可能实施差别定价。差别定价的逻辑很简单，尽可能按照每个顾客的最高支付意愿（能力）制定价格，愿意支付高价的就索取高价，不愿意支付高价的就索取低价（只要超过成本就可以）。显然，对于商品或服务提供者来说，差别定价比统一定价能够获得更高的利润。

　　然而，实施差别定价需要满足三个条件：首先，商品或服务提供者必须能够自己制定价格而不是被动地接受既定的市场价格，这意味着差别定价只能在“不完全竞争市场”中实施；其次，商品或服务提供者必须能够清楚地把消费者区分成不同的群体，并且不同群体的支付意愿不同，即其必须能够分清向谁索取高价，向谁只能索取低价；最后，这些商品或服务，购买者不能倒卖套利，即支付低价的顾客无法把低价买到的商品或服务倒卖给愿意支付高价的顾客。满足这三个条件，商品或服务供给者就能够实施差别定价，并从中谋取到更大的利润。

　　拥有市场垄断地位的医院和医生恰恰具有上述实施差别定价的三个条件，患者的支付能力不同是很自然的事，富人支付能力高，穷人支付能力低；而商品或服务不能在购买者之间倒卖套利这一条件医疗服务天然满足。因此，医院、医生完全能够实施差别定价，也一定会实施差别定价。

　　可能有人会提出质疑，医生如何判断患者的支付能力及至支付意愿？事实上，医生这个职业很容易大致判断患者的支付能力。患者的穿着打扮和个人气质中往往包含着其支付能力的信息，当然医生也可以通过交谈来了解患者的支付能力，最直截了当的问法是，“你今天带了多少钱？”或者问：“你是公费还是自费？”一个医生曾告诉过我一个不露痕迹的提问方式，“你最近几天吃什么了？”医生询问患者饮食合情合理，饮食信息既包含着诊断病情所需的信息，同时也传达了患者的支付能力，如果患者回答“前天吃的鲍鱼，昨天吃的龙虾，还喝了两瓶茅台”，富人！患者回答，“最近半年一直在街头吃三元五角的盒饭”，穷人！

　　如果医生只能统一定价，不能差别定价，医生将会把收费标准确定在一个能够使其收益最大化的价格水平上。比如一次出诊五个大洋，在这样的定价水平下，穷人是看不起病的。

　　当然，如果医生的数量很少，满足富裕家庭的看病需求还忙不过来，医生会提高收费标准，只满足富人的看病需求。

　　公立医院及其医生的行为模式包括收费模式和这些传统社会的中医并没有什么区别，只要是拥有垄断地位，总会千方百计谋求垄断收益。

　　管制之前，管制之后

　　“他出诊原来是一元四角，特拔十元，深夜加倍，出城又加倍。有一夜，一家城外人家的闺女生急病，来请他了，因为他其时已经阔得不耐烦，便非一百元不去”。 ——鲁迅《父亲的病》

　　在没有价格管制的情况下，公立医院及其医生会以成本最低的方式（也是社会效率最高的方式）实现垄断利润——将诊疗费（医疗服务价格）定在最优垄断定价上，也就是患者的最高支付意愿上。此种情况下，若非诊疗必须，医生不会用药，更不会过度用药。鲁迅先生在《父亲的病》中提到的绍兴名医出诊的收费标准颇为“稳、狠、准”，也经常开一些怪药来显示医术之差别，但均未通过搭配卖药牟利。

　　举例说明，有富人、中产者和穷人三个感冒患者到一家具有市场垄断地位的医院看病。假设三人的疾病类型和严重程度完全相同。从医学上讲，三人的最优治疗方法完全相同。这一点医生完全清楚，而病人不知道。

　　当然，三个患者的支付能力不同，富人最高支付意愿是1000元，中产者最高支付意愿是500元，而穷人是50元。

　　如果没有政府管制，医疗服务完全自由定价，医生诊断后，将会分别向富人、中产者和穷人收取1000元、500元和50元的诊疗费，并且给出同样的诊疗意见“回家多喝水，多休息，3～5天自然痊愈，5天后如果没有痊愈，再来找我，我会免费给你诊治”。

　　当然，为了体现收费差异，也许会在服务上呈现出一些差异，将富人引导到特需门诊，不用等候；中产阶级引导到专家门诊，要排队，但时间较短；穷人则到普通门诊，排队时间很长。

　　也许，高水平医生的供给有限，同时也为了防止三类病人放在一起不容易实施差别定价，因此，医疗机构会自然分层，高档医院（很大程度上是收费高档的医院）面向富人，中档医院面向中产阶级，平价医院面向穷人。这是没有价格管制，医生自由定价的自然结果。

　　但是，一旦医生诊疗费受到管制，无法实现最优垄断定价，当然也无法实现医疗服务的差别定价，他就只能通过卖药来获取垄断利润，他就只能通过所处方药品的品种和数量的差异从卖药利润的差异来实现差别定价。事实上，给富裕患者处方高价药、给贫穷患者处方低价药既是传统中医的通行做法，也是今天医生的通行做法。

　　国内药品市场的一个显著特征是医疗机构所购销的药品品种及对应的药品价格在不同地区之间、不同规模和层次的医疗机构之间，呈现明显的梯度性分布：大城市，大型综合性医院和高校教学医院销售的多为进口药、外资药企的原研药；二、三级城市以及发达市县城市的医疗机构常用的药品主要是由合资或国内企业生产的单独定价的仿制药；农村地区流通的绝大多数是国有企业生产的低价药，在医药行业中被称为“普药”。这样的市场分布格局，并不是源自患者的治疗需要，也不是源自不同地区的疾病谱差异，更不是源自药品使用的自然生命周期，而是完全源自患者的经济支付能力及相应的支付意愿。

　　另一方面，各地区、各层级医院的医保患者就诊数据显示，同一家医院，城镇职工医保患者的均次药品费用（相应的均次住院费用）明显高于新农合参保患者。这费用差异无法用疾病差异来解释，患者的收入水平和医保支付水平是最显著的解释变量。

　　（作者系中国社会科学院经济研究所研究员）