朱恒鹏

　　西方有句谚语：“通往地狱的路往往是由善意的砖石铺成的”，政府管制常常是对这条谚语的最好注释。为了控制医疗费用，降低患者医疗负担，政府引入了一系列的管制措施，管制医院医生行为，管制医疗服务及药品价格，结果却事与愿违。只要公立医院在医疗服务和药品零售市场上的垄断地位没有消除，现有的所有价格管制措施均无助于减轻患者的医疗费用负担，而且还会带来很严重的弊端。（参见本刊第22期《公立医院凭什么这么牛？》）

　　 1、管制医疗服务价格

　　政府先是管制医疗服务价格，但不管制药价。政府规定，诊疗费用（挂号费）只能是统一的5元，不准高于这个标准。医院为了实现垄断收益，为了实施差别定价，在收取5元挂号费之外，就会给富人处方一盒价格995元的药品（医院采购价50元），这就是所谓的“以药养医”体制（即顾客购买一件紧俏商品必须同时搭配购买一些滞销商品，其实质是商店用定价过高的滞销商品价格弥补紧俏商品的过低定价）。

　　患者的医疗费用没有任何下降，还是1000元，但由于价格从医疗服务价格变成了药价，药价的成本使得医院的实际收入则下降了50元，这50元是完全的社会资源浪费，因为患者本不需要吃这些药品，自然也本不需要生产和配送这些药品。

　　 2、管制药品最高零售价

　　后来，政府不但诊疗服务价格被政府管制在5元，同时开始管制药品最高零售价。比如，上述那种医院自主定价为995元的药品，政府规定最高零售价不准超过200元。

　　如果没有新的高价药品替代，现在医生将给富人患者处方5盒上述药品，并将该药品定价为199元/盒，没有超过政府规定的最高零售价。自然，患者的医疗费用依然没有下降，还是1000元。医院的收入下降了50元×5=250元，社会资源浪费增加到250元。

　　政府管制药品最高零售价后，过度用药、滥用药现象开始出现并泛滥。而且，一旦一些药品的最高零售价被政府强制降低，药企总能够利用新药审批和单独定价政策给医疗机构及医生提供新的高价药品供其处方。

　　 3、 管制医疗机构的购销加价率

　　现在，政府不但管制医疗服务价格和药品最高零售价，还进一步管制医院药品的购销加价率，规定其不能超过15%。这意味着，采购价50元的药品过去能够卖到199元，现在不可以了，最高只能卖到57.5元。如果该药零售价要达到199元，采购价就要达到173元。利用在药品采购上的买方垄断地位，医院和药品供应商合谋抬高药品采购价，把过去50元的采购价提高到173元，然后医院加价15%以199元的零售价销售，依然向那位富人患者处方并销售5盒药。而那虚增的123元采购价并不会归药品供应商所有，其中大部分比如100元以返利和回扣的形式返还给医院及医生。患者的医疗费用并没有下降，而医院（医生）的收入下降了，社会资源浪费得更多了。

　　 4、实施差别加价率

　　在上述管制措施依然保留的情况下，将原来的统一加价率改为差别加价率：低价药高加价率，高价药低加价率。政府期望这样的差别加价率政策能够诱导医院医生购销低价药品。

　　医院（医生）和医药企业规避的办法是，医药企业为医院提供所谓的低价药：原来20粒一盒的药品采购价是173元，现在缩小包装为3粒一盒，采购价为30元，原来给患者处方一盒，现在给患者处方6盒。原来一支注射剂有效成分为1毫克，一次注射一支，150元一支；现在一支有效成分0.2毫克，一支30元，一次注射5支；“低价药”出现了，医院（医生）可以堂而皇之地执行高加价率。可是患者的药费负担一点也没有下降，社会资源浪费得更多了（小包装成本高）。

　　 5、禁止折扣

　　若干年前，药品公司向医院支付返点（即业内所讲的明折明扣）是合法的。现在政府规定折扣返利不合法。这一管制政策听起来很有道理：既然100元采购的药品医药公司愿意返点20%，即返给医院现金20元，何不直接将采购价定为80元更为干脆利索。然而，这看似干脆利索的方法却不符合医院利益，因为在15%的购销加价率管制下，采购价100元的药品医院可以卖到115元，再拿到药品公司返点20元，医院的卖药收益是35元。如果直接将批发价降到80元，医院的零售价最高只能卖到92元，医院的卖药收益就只有12元，减少了23元。医院怎么会愿意！

　　现在明折明扣不允许了，暗折暗扣（返点）违法，医药公司转向隐性返利。医药公司减免医院的药款欠债，医院拖欠医药公司1000万元药款，医药公司为其减免10%，只要900万元。此外，资助医院盖大楼买设备，办酒席送礼物。隐性返利成本高于直接的明折明扣，医药公司要生存下去，高出的成本只能加在药品批发价中。

　　 6、管制单处方开药量和均次费用

　　为了降低患者经济负担，上述管制措施之后，政府进一步增加管制，开始限制单处方开药量，医院（医生）的应对措施是增加处方数，原先一个处方开6种药，现在一个处方只开2种药，但是给你开3个处方。

　　于是政府又进一步限制均次门诊费用，医院（医生）的应对措施是，此前没有均次费用限制时，一次给患者开一周的用药量（慢性病患者甚至一次开一个月的用药量），现在一次只给你开两天的用药量。因此，均次门诊费用管制前，患者一周去医院一次就可以，均次门诊费用管制后，患者一周需要去3次医院。患者实际支付的医药费用一点也没有减少，麻烦和辛苦却增加了。

　　 7、管制药占比

　　为了遏制医院（医生）过度用药，降低患者医药费用，政府又开始管制医疗费用中药品费用所占的比重。然而，过去一个阑尾炎手术患者支付的总医药费用为8000元，其中药费6000元，药占比达到75%。现在政府规定药占比不能超过50%，医院（医生）不能通过把药费降到2000元的办法满足这一要求，而是依然维持6000元的药品，但是增加4000多元的医疗检查，比如做几次磁共振、CT等等，把总医疗费用提高到12000多元，从而使得药占比降到50%之下。

　　“药占比管制”不仅不能降低还会提高患者医疗费用。富裕患者的医疗费用进一步增加，而处于刚刚看得起病的边缘的患者却因为医疗费用的上升被排除在就诊之外。换句话说，这个管制使得富人的医疗负担提高，较穷的人开始看不起病。

　　 8、政府集中招标采购

　　由于药费居高不下，药品购销领域不正之风泛滥，政府决定剥夺医院的药品自主采购权，实施药品政府集中招标采购。这样做的隐含逻辑是：医院的院长靠不住，医院的药剂科主任靠不住，政府招标办靠得住。

　　然而，药品市级政府集中招标实施了六七年，药品价格没有任何实质性下降，药品费用逐年快速上升，返点回扣等不正之风不仅没有减少，反而更加泛滥起来。医药公司公关的对象除了医院管理层和医生外，又增加了招标办和管着招标办的政府官员。

　　患者的医疗负担不但没有下降反而继续逐年快速上升。医院（医生）的行为是受到了很大制约，但是高收费行为没有丝毫改变。

　　 9、药品省级政府集中招标采购

　　不知是基于什么考虑，政府决定将药品政府集中招标采购从地市级上升至省一级，从2009年开始实施药品省级政府集中招标采购制度。

　　然而，在2009—2010年各省份实施的药品省级集中招标采购中，中标药品的价格依然没有实质性下降，尤其是首次进行的基本药物省级集中招标，中标价大多数明显高于此前基层医疗机构的采购价，甚至相当一部分明显高于此前基层医疗机构的零售价。

　　内资企业尤其是中小企业专业化程度不高，往往仅仅是增加负责政府公关的工作人员和资金投入，其机构设置并无明显增加。而外资药企由于规模巨大，也由于其专业化分工水平较高，在传统的政府事务部之外，近几年纷纷又增加了商务部，其首要任务就是对各地区的招标办和卫生行政部门进行公关。对于越来越多的公关投入，医药企业不胜其烦，怨声载道。

　　 10、零差价

　　为切断卖药和医生处方行为之间的利益链，政府采取了更为严厉的管制措施：零差率政策。

　　对此，医院的第一种措施就是抬高药品中标价，按此价格采购、按此价格销售，然后以返利和回扣形式暗箱获得卖药收益，是谓“零差价”！还有就是医务人员在卫生院门口开办药店，诱导患者到自家药店买药。另一种就是减少口服药使用量，尽可能诱导患者打吊瓶，尽管药品实行了零差价，但是吊瓶费、观察费和打吊瓶的耗材是盈利的，本来吃三四十元钱的口服药能够治好的疾病，患者现在却要花一二百元钱打吊瓶。凡此种种，不一而足。

　　 11、禁止“二次议价”

　　为维护政府集中招标采购的严肃性，相关政府部门明确规定，政府集中招标后，公立医疗机构必须按照中标价采购药品，禁止地方行政部门和公立医院“二次议价”。

　　一个不得不指出的事实是，省级集中招标提高了制药企业的价格维持能力，即单个药品供货商维持药品高价的能力，也提高了药企形成“价格联盟”的能力，即多个药品供货商共同维持药品高价的能力。禁止“二次议价”进一步提高了制药企业的这一能力。

　　这样的政策事实上是政府利用其垄断性行政强制权将公立医院在药品零售市场上的垄断地位部分让渡给药品供应商，这种垄断供应权会形成垄断租金。房地产用地招标的例子可以非常直观地说明这一点，政府通过公开竞标的方式拍卖一块黄金地段的土地，出价最高的开发商获得了该地，从而获得了该地商品房的垄断供应权，但是这种垄断权带来的垄断租金并没有归该开发商所有，而是大部分以土地拍卖款的形式流入到政府手中。

　　 12、单一货源承诺

　　十年药品政府集中招标，并不是真正意义上的招标。因为它事实上只确定采购价格，不确定采购数量，中标药品仅仅是获得了进入招标地区公立医院的资格，公立医院会不会采购、采购多少，还需要医药企业进行营销和公关。

　　有人提出引入“单一货源承诺”制度，即一品一规一厂，一种药品的品规只中标一家药品生产企业，且该企业独家供应全省或某划定区域内所有公立医疗机构，以确保中标企业获得指定区域内全部市场份额，确保每个公立医疗机构使用的该药品有且只有一家企业供应。

　　然而，这样的招标就变成真正的招标了吗？首先，政府剥夺医院这一药品采购方和买单方的招标决策权，却又期望医院执行招标结果，纯属一厢情愿。其次，用什么药、用多少量只能由医生说了算，院长也干涉不了，何况政府官员？

　　如果药品的中标价使得医疗机构已经没有获利空间，医疗机构的采购量会大幅度下降甚至不采购的，毕竟绝大多数药品是存在替代品的。损害患者利益能够带来经济收益，医生可能会干，损害患者利益得不到任何好处，医生怎么会干？

　　因此，单一货源承诺制度的推行不会实质性降低药价，它会进一步消灭一批低价药。

　　 13、严打回扣等商业贿赂行为

　　在坚持上述管制措施之外，政府同时开始严厉打击回扣等商业贿赂现象。假设真的不敢再拿回扣，医院和医生就会降低患者医药费用吗？当然不会。既然患者愿意支付1000元，为什么只让他支付500元？既然不能拿回扣了，那就尽可能开高价药，反正可以加价15%，药价越高，合法加价越大，卖药收益越大。另一种规避办法是降低开药量，但增加医疗检查量，患者的医疗费用没有下降，医院（医生）的收益也没有下降。

　　在公立医院处于“寡头”地位或者说现有医疗服务市场是不完全竞争市场但非垄断独占市场的情况下，尽管有限，但是毕竟还存在的一点竞争使得公立医院不能把收费水平定在患者的最高支付能力上。然而，在既有收入不能下降的刚性约束下，“打击商业贿赂”的做法消除了公立医院的这点有限竞争能力，使得他们全部只能通过提高患者医疗费用来满足管制要求。它起到了促成“价格联盟”的作用。医院想做却做不到的事，政府帮他们做到了。

　　 14、收支两条线

　　所有上述管制措施皆无效，政府采取了最为严厉的管制措施，收支两条线，即卫生院的所有业务收入全部上缴财政专用账户，卫生院的所有支出由政府主管部门核准后由财政统一支出。

　　通俗地讲，卫生院收入的每一分钱都交到财政，而其支出的每一分钱，包括药品采购款和医务人员工资，由财政统一支付。但如此，医务人员的收入水平也就必然变成平均主义大锅饭的工资水平。

　　这种做法实际上是在奖懒罚勤，打击基层医疗机构的优秀医生、骨干医生，包庇纵容那些混日子和凭借关系进入公立医疗机构的庸医。实施收支两条线和零差率政策后，以财政养医，所有的基层医疗机构所有的医生都拿上了旱涝保收基本相同的工资，部分被市场淘汰的医生又回来上班了。这根本不是在“强基层”而是在削弱基层。

　　在收支两条线制度下，医务人员就陷入“干多干少一个样、干好干坏一个样”的局面，一天看七八个就可以了，简单的就看看，疑难的就建议其到县医院，手术也建议其到县医院去做。患者更多挤到县医院看病，看病更难了，也更贵了。一些医生开展私下行医活动，以弥补改革给自己带来的经济损失，加剧了老百姓的就医风险。

　　总之，只要公立医疗机构拥有垄断地位，他就会按照这个垄断地位收费，患者的医疗费用就会是垄断付费。不消除垄断地位，所有的管制措施无非是让医疗机构及相关利益方采取五花八门的方式规避管制，尽最大可能获取垄断租金。在这个过程中，租金会分散到所有参与者中去，会浪费在各种规避措施上，但是最终的结果是不会改变的。患者的医疗费用不会下降，而社会资源会极大浪费。

　　（作者系中国社会科学院经济研究所研究员）

　　

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