作为一种可行的医保付费改革，必须同时强化对医院服务的监管

　　【背景】自8月1日起，北京市将启动医保付费制度改革，试行“按病种付费”。首批试点医院包括北医三院、人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院，共有108个常见病组实行“按病种付费”。

　　“按病种付费“是指把诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的病种，分成若干病组，实行定额付费。定额标准为上一年同一病组的社会平均医疗费用。患者实际治疗费用低于定额标准的，按实际发生的费用支付个人负担的部分。超过定额以上部分，则由医院承担负担。

　　北京市早在2004年就启动了“按病种分组”付费研究。此次试点借鉴国际经验，拟定了650个病种的分组方案。此次北京六家医院试点，选取了医疗费用比较接近、病例数量相对集中的108个病组试点。

　　按病种“打包”收费，对医院、患者和社保机构而言，分别会有什么影响？能否有效解决“看病贵”问题？可能出现的问题又有哪些？如何应对？

　　复旦大学公共卫生学院教授胡善联指出，北京市六家医院试点“按病种付费”，是一种可行的医保付费改革，但也要注意其可能出现的问题，及早在制度上做出应对，有效抑制医疗机构的牟利动机。

　　“按病种付费”是国际上公认的医保改革方向，已在许多国家实行，并取得了较好效果。对患者而言，有助于防止医生开“大处方”；对医保机构而言，能有效减少“天价处方”下的医保基金支出，提高使用效率。对医院而言，只要相关病种收费标准合理，也能确保其财务上的可持续。

　　胡善联同时指出，北京此番试点“按病种付费”，首批划定了108个病组、650个病种。如何根据现有医保基金支付能力、参保人员承受力和医院可持续运行的需求，合理确定每一病种对应的平均收费标准，工作量相当大。

　　治疗付费方式的变化，会直接影响医疗保险基金的支付。改革后，原来按医疗项目费用支付变为按病种支付，医保基金则按这些病种的定额标准与医院结算。这意味着，住院患者实际治疗费用如低于定额标准，参保人可按实际费用支付个人应负担的部分。如果治疗费用超过某一病种的定额，超出部分，由医院承担。

　　假定某病种定额标准为8000元，如果患者实际治疗费仅为7000元，那么这7000元则由患者和医保基金共同支付。由于医保机构与医院依然按8000元定额结算，那么由此节省的部分，可由医院作为收益留存。但如果实际费用超过8000元，超出的部分则由医院承担。

　　胡善联指出，尽管“按病种付费”在较多国家推行，但实践中也存在如下问题，值得注意。

　　首先，一种病是否会产生并发症，很难预先确定。实行“按病种付费”，必须有灵活性。例如阑尾炎，当患者入院时，作为单一病种，对应的是确定的治疗费用；如果住院后出现化脓性感染，就必须用抗生素，这就涉及另一个病种，对应着新的治疗项目和收费标准。

　　其次，不同的病种及其定额标准对医院有不同的激励。如果某些病种治疗比较简单、定额标准比较合理，医院就有动力接收更多病人；如果某些病种的定额标准过低，与实际发生的治疗费相差无几，医院可能会把病人拒之门外。

　　更值得注意的是，实行“按病种付费”后，当实际发生的治疗费用接近定额标准时，医疗服务的质量就很难保障。在极端的情况下，医院可能会“见钱开药”，以治疗费用或利润决定医疗方案或用药等问题，大大降低了医疗服务质量和患者康复的几率。

　　在国外实践中，经常发生的问题是，当某一病种对应的定额标准较低或医院利润较少时，医生可能会故意夸大病情，增加新的病种；或把某种疾病故意诊断为另一病情相似的病种，以增加治疗项目、提高治疗费用。

　　胡善联强调，“按病种付费”在中国刚刚起步，要有效抑制上述“潜规则”，必须强化监管，完善举报、抽查、处罚制度。有关方面应在实践中不断完善相应政策，对可能出现的各种问题快速反应，减少制度转型的摩擦。■

　　（财新记者 刘志洁 采写）