县级公医改革难题

　　李芃

　　 本报记者获悉，《县级医院综合改革试点工作方案》和《关于建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构分工协作机制的指导意见》已启动部门会签程序。全国300多个试点医院也已选定，16个国家级公立医院改革试点城市中的所有县级公立医院（共计83个）全部纳入改革试点。

　　 但记者调查发现，即使在富裕的江浙两省，对药品收入锐减后的替代补偿机制也相当茫然。一位接近决策层专家指出，扭曲的补偿机制是造成医、患、保、药四方问题的关键。

　　 县级“公医”难改

　　 县级医院数量众多，在卫生行政部门所属的公立医院中占2/3强

　　 2010年2月初，国家发布公立医院改革试点指导意见，着手医改的攻坚战——大医院改革。“大医院”是指二、三级医疗机构，县级公立医院当然也包括在其中。

　　 但一年半以来，各地的改革只是在管办分开、法人治理、非产权型医疗集团等一些形式上展开，在最为关键的补偿问题上则毫无建树。

　　 2011年3月全国“两会”期间，县级公立医院改革突然被单独提出，应是改革陷入胶着后新的应对之策。

　　 县级医院数量众多，在卫生行政部门所属的公立医院中占2/3强。

　　 卫生部党组书记张茅表示，选定以县医院作为公立医院改革的突破口，不可忽视的因素还有县医院改革“相对简单”，县一级的执行力比较强。

　　 卫生部希望县级医院率先打破“以药养医”的利益链条，但深陷于同样体制的县级医院难当此重任。

　　 江苏常州下辖金坛市人民医院院方人士告诉记者，还在等国家层面出方案，但他估计，50%的药占比很难降下来，否则肯定会通过大检查来弥补。

　　 这位院方人士透露，江苏省有意以药事服务费来补偿药品收入的下降，但两者的差额巨大，且广东等地的试点表明，颇具争议的药事服务费操作中困难重重。

　　 杭州余杭区卫生局党委书记王伟明7月25日告诉本报，当地政府财力相对丰厚，收回的乡镇卫生院都得到了硬件、设备方面的更多投入。

　　 但作为非基层医疗机构，县级医院的补偿机制必须是一个长效的制度，不可能光靠财政的项目支撑。

　　 重设改革路径

　　 一个县只保留一家公立医院，其余民营化，大力鼓励社会资本进入医疗行业

　　 卫生部政策与管理专家委员会委员、复旦大学卫生发展战略研究中心主任郝模教授指出，“医改”应抓住主要矛盾求得阶段性突破，但首先缺的是一个一揽子解决医、患、保、药四方问题的突破口。

　　 芜湖一家医药公司总经理称，2010年乡镇卫生院在该公司的购进量比前一年下降了约50%，整个安徽省的基层医疗机构对基本药物的采购额出现了大幅度降低。

　　 前述金坛市人民医院的统计则显示，往年该院年均住院人次为1万左右，今年截至7月下旬已达1.7万人次，整体的就医人次比去年上涨了15%-20%。

　　 当地“新农合”建立已久，保障加强引发的医疗需求释放效应已过去，上述就诊量的增加，显然来自基层上转患者，加上一部分导入人口的新增需求。

　　 上海仁济医疗医疗管理有限公司总经理郭跃认为，在公立独大的单一体制下，很难把县级医院做大做强，建议放手引入大规模的社会资本办医，使非公立医疗机构真正形成一支竞争力量。

　　 中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏建议，一个县只保留一家公立医院，其余民营化，大力鼓励社会资本进入医疗行业，并探索公共财政购买服务的全新政府投入机制；同时解除不必要的行政性价格管制、推进医保的付费制度改革。