公费医疗改革最后一役

　　李芃

　　北京市再次吹响了公费医疗制度改革的号角。

　　春节前，北京市人保局给出了公务员公费医疗并轨的时间表：2013年，33万中央单位公务员将纳入城镇职工医保。此前，在海淀、西城、平谷三区试点的基础上，北京市18区（县）45万市级公费医疗人员并入职工医保的改革已于今年1月1日启动。

　　目前，全国已有24个省（市、区）取消公费医疗，只有广东、江苏、江西等少数省市尚未完成这一改革。

　　而2009年4月出台的新医改方案明确，3年内基本实现医保全覆盖，这意味着，原则上所有现存的公费医疗都应在今年内实现与城镇职工医疗保险并轨。

　　把公费医疗并入城镇职工医保的“大盘”，普遍做法是“基本医保+医疗补助”。虽然公务员享受的医疗保障水平仍将高于一般参保者，但改革至少迈出了不同医保制度并轨的第一步；同时，原本体制外循环的公费医疗财政拨付，也将充实城镇职保的资金池，加强其风险承受和支付能力。

　　并轨有利于充实医保资金池

　　根据2009年公布的新医改方案，我国将在3年内基本实现医保全覆盖。武汉大学社会保障研究中心王保真教授指出，医保制度全覆盖要求“人人享有”，意思就是人人“公平享有”，革除以身份区别待遇的制度弊端是必然之举。

　　作为全国首批医保试点之一的江苏省镇江市，在1994年改革启动之初就顺利实现了公费医疗的并轨。其制度设计就是“不以人群区别待遇”，主要由筹资水平决定保障水平，只要按规定足额缴纳费用，包括灵活就业人员、大病患者等在内的任何人都可以参加城镇职工医保。镇江人保局医保处的人士表示，镇江医保没有“身份烙印”，这是“公平”的首要体现。

　　人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏解释，在基本医疗保险这一块，机关及事业单位工作人员和老百姓的参保办法是一样的。

　　根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号文）规定，城镇职工医疗保险中，财政和个人负担比例由各地自行确定，一般企业支付社会平均工资总额的6%，个人在2%左右。

　　以南京市为例，其职工医保的缴费基数约为1200元，企业支付的比例平均在9%，已属较高水平；而江苏省和南京市两级机关及事业单位收入更高于一般企业，并入医保后的缴费基数和单位支付的比例应该会超过南京市的平均水平。

　　按上述规定，为广大公费医疗人员建立起医保账户后，需要一次性投入的财政资金相当可观。不过，这实际上只是公共财政支出在时间和空间上的不同分布——短期内巨额投入的“阵痛”，将使公共财政一劳永逸地摆脱公费医疗支付这一沉重负担；另一方面，长期制度外循环的公费医疗资金被纳入医保之后，其较高的筹资水平更有利于充实城镇职工医保基金的统筹账户，加强其风险承受和基金支付能力。

　　医疗补助仍为超国民待遇

　　不过，为了实现从公费医疗到职工基本医保的平稳过渡，先行改革的地区普遍选择的路径是“基本医保+医疗补助”——为相关人员建立基本医保账户，以实现制度并轨；发放医疗补助则是确保其享有的医疗保障水平不降低，以降低改革阻力。

　　而医疗补助这一块，则存在标准怎么定的问题。

　　据本报记者了解，有关部门曾给出一个参考标准，即机关公务员医保缴费基数的4%。

　　“江苏是经济发达地区省份，肯定要高于平均水平。”江苏某省属事业单位工作人员告诉记者，其省级机关的离退休人员多、就医费用高也是必须考虑的实情。

　　医疗补助的形式，各地有不同的安排，比如北京市就明确，以财政“二次报销”的方式补给原公费医疗人员。

　　不过医疗补助这一块，仍是公共财政体系的内部运作，在纳入财政预算之前，外界暂时无法监督。

　　而无论医疗补助的标准定在多少，都将为以往“无底洞”似的公费医疗投入划定上限。北京市平谷区此前的试点，也验证了这一效果。

　　据北京平谷区人保局披露，改革前财政对公费医疗的报销几乎没有上限，每年以20%的幅度递增，财政压力巨大。改革后，医保与工资挂钩，报销总额不再是未知数，财政在公费医疗方面的支出增幅降到了6%-7%。

　　中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏表示，公费医疗向城镇职保并轨的成本，最终仍将转嫁到普通纳税人头上，但改革将使中国的保险制度走向一体化，意义重大。

　　王保真则建议采取“老人老办法、新人新办法”的路径；新进入公务员队伍的，特别是新提拔的领导干部，不应再进入原公费医疗制度框架中。