卫生部启动17城市试点评估 公立医院改革成效待考

　　王卓铭

　　 公立医院改革头顶的这块“红盖头”终于要揭开了，可“新娘子”长得怎么样，谁心里也没底。

　　 2月13日，卫生部宣布开始进行公立医院改革试点的评估工作，正式向医改中的最后一块坚冰动刀。卫生部明确表示，此次评估是为了“形成向全国推广的公立医院改革基本路子奠定基础”。

　　 2010年2月4日，《关于公立医院改革试点的指导意见》正式经国务院常委会议讨论并通过，与此同时，17个试点城市也落定。如今两年过去，新一轮医改的三年大计也即将落定，公立医院改革这一医改的核心才刚刚开始触及。

　　 地方上的改革工作进行可能较快。华中科技大学附属同济医院管理研究所所长王华告诉记者：“在非试点城市，很多医院也已经开展了改革，当然都是一些技术层面的，如临床路径、评价等，对医院建设的影响已经很明显了。”

　　 触及根本利益的补偿机制问题，目前还是莫衷一是。不过有消息称，试点城市之一的北京已经做好了公立医院全部“零加成”的准备，而且据知情人士透露：“北京协和医院已经在去年九、十月时开始了零加成试点。”

　　 医改大业能否在此次评估后一蹴而就？这是众多公立医院都关心的话题。

　　 评估17城市试点成果

　　 根据卫生部安排，国家试点城市试点不同项目

　　 为了此次试点改革的评估工作，卫生部共派出7支人马，分赴17个试点城市。

　　 按照2010年的提法，各省、自治区、直辖市分别选择1-2个城市作为公立医院改革试点城市，而国家在各地试点城市范围内再选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革试点城市，此后北京也被列入其中。

　　 加上各省的省级试点城市，2010年底时，卫生部副部长马晓伟曾表示，全国陆续开展试点的城市实际有47个。但此次，省级试点城市并不在评估之列，王华表示：“湖北的试点城市没有选在省会武汉，而是选在省内的二线城市。”

　　 而17个国家试点城市也并非完全试点同一项目。根据卫生部的安排，上海、北京、鞍山、芜湖、宝鸡、鄂州重点试点公立医院设置规划和布局，医保、新农合的总额预付和即时结算；上海、天津主要推行住院医师规范化培训；深圳实行社区卫生服务院办院管；镇江、潍坊、深圳试点法人治理机制；北京、鞍山、芜湖、马鞍山试点对补偿机制等；昆明则面向多元化办医。

　　 在所试点城市，改革工作进行都相当顺利。如试点多元化办医的昆明，其下属的市一院与云南省城投公司合资成立了甘美医疗投资管理公司，云南城投出资4.5亿元控股60%。昆明一院借助城投的资本优势，实现医院的扩张。

　　 通策医疗也是昆明医改的大赢家。2010年11月，通策子公司浙江通泰投资参与昆明市口腔医院改制，出资2539万元控制昆明口腔医院58.59%的股份，顺利进入云南市场。2011年4月，通策出资3亿元入股昆明市妇幼保健院呈贡医院，控股80%。

　　 当然，试点的成败与当地政府的开放程度有很大关系。通策医疗董秘黄浴华曾表示：“公司正在积极与各地政府商谈方案。昆明有很好医疗服务资源，而且政府鼎立支持公立医院改制，这都是我们看重的地方。”

　　 与之形成对应的是，中部某省级公立医院试点城市推出的“试点方案”明确表示：“到2015年，争取实现社会资本占整体医疗服务市场的15%。”同样，惠州市政协委员刘劲芳也披露，地方上新建的医疗机构未采用让社会资本参与招标采购的方式进行建设，从而减少了民营医院的投资渠道，“一些民营医院在惠州落脚了，而生存环境却十分恶劣”。

　　 对于试点和非试点、国家试点与省级试点城市的种种差异，王华认为非常正常：“中国不可能用一套医改方案解决所有的问题。在未来推广的公立医院改革方案中，模式也可能不是唯一的，各地采用自己合适的模式来推进。”

　　 攻坚医药分离

　　 北京已经做好了零加成的准备，医院失去的这部分加成收入会由政府来补贴

　　 2011年11月29日，国务院副总理李克强曾指出：“2012年公立医院改革将由局部试点转向全面推进。坚持公立医院公益性质，改革以药补医的机制。”

　　 目前二级以上医院销售药品还存在15%的加成，这部分收益被认为是医生多开药、造成看病贵的主要原因。1月5日，卫生部部长陈竺在2012年全国卫生工作会议上明确强调：“取消以药补医现象，稳步推进药品价格改革。”同时，陈竺也在2012年药监工作会议上指出：“基本药物目录肯定要扩大，要覆盖到三家医院中。”

　　 上述种种表态都被认为是卫生部改革公立医院补偿机制决心的体现，而理论界则为取消加成之后医院、医生收入问题提出了很多见解，包括政府全额补贴、提高药事服务费等等。

　　 不过不和谐的声音已经有所出现。在基层医院推行零差率的过程中，河北省卫生系统人士透露：“河北部分基层医院推行零差率售药之后，药企实际出厂价也相应提高，变相将15%的差价计入了药价之中。”

　　 2011年，我国药品销售额已经列世界第三位，业界普遍预测达500亿美元，其中约72%的药品在公立医院进行销售。粗略估算，如果取消加成收入，全国医疗卫生系统资金缺口将达约400亿元。在新医改8500亿元投入之前的2008年，我国中央财政的医疗卫生支出预算也只有831.5亿元。

　　 而400亿元仅是纯加成收入。如果考虑到各种合法的商业折扣以及处于灰色地带的商业贿赂，医院实际在药品销售中获得利益将数倍于400亿元。一旦斩断医院和药品销售之间的联系，如何激励医生积极投身改革，才是真正需要面临的难题。

　　 前述知情人士表示：“至少北京已经做好了零加成的准备了。医院失去的这部分加成收入会由政府来补贴，具体补贴是以药事服务费的名义，还是直补加成损失目前尚不得知。”

　　 2月11日，有消息称商务部已经开始调研社区医院剥离药房的可能性，由于基层医疗机构已经普遍推行零加成，因此此举实际产生的扰动效应不会很大。

　　 药房社会化，意味着医生的处方将无法和其或明或暗的收入挂钩，如果此举推向三级以上医院，将是实现医药分离的最有效方式。