宁波叫停医院自办药店调查：利益链条仍难切断

　　李芃

　　一季度的时间里，浙江宁波市7家地级市医院已无再自办药店者。

　　“医药分开”的呼声之下，曾有三甲医院在2011年浙江省整治医药商业贿赂中卷入“依达拉奉”丑闻的宁波市，率先叫停“医院开药店”这一业界普遍操作。记者近日从宁波市卫生局获悉，从去年底至今，当地7家市级医院已无一再自办药店。

　　长期以来，自办药店成为各大医院转移高价药方的渠道，宁波市卫生局此举意在追求真实的“药占比”，真正控制医药费用。但在卫生行政系统自上而下的考核压力之下，他们也不得不“网开一面”：单独列出首批114种抗肿瘤和抗病毒药物，不计入年度“药占比”考核指标。

　　更令人担忧的是，叫停医院药店并不能保证切断医药之间的利益链条，相当数量的处方外流仍然可能暗藏玄机。

　　“药占比”变法

　　医院开药店的初衷并不是为了降低“药占比”，而“主要是为了保证临床用药”——宁波最早开设药店的当地三甲之一李惠利医院，刚卸任的前副院长徐赤裔告诉记者，2002年宁波开始药品集中招标采购，未中标的药品不得配备，但有些罕见药品确为临床必须，当年9月，“惠利药房”应运而生。

　　4年之内，宁波市平均“药占比”从60%降到48%，今年的目标是45%。“我们医院以内科为主，要达标格外不易”，宁波市第一医院院长阮列敏如是说。

　　同时，医保目录不断扩容加大了控费压力。还有些药品虽然在自费之列，不占用医保额度，但一样要计入“药占比”。比如某种用于转移性乳腺癌的特效药，疗效极好，但售价高达2.2万元/支，用与不用令人纠结。

　　另一方面，想通过“做大分母”的方式来降低“药占比”根本不可能——按照浙江省里“(医药费用和药占比)两个零增长”的目标，以及卫生部的有关评分标准，宁波市规定三级医院的门诊均次费用不能超过168元，住院均次费用不能高于8000元。

　　院长们逐渐发现，自办药店是转移高价药方的绝佳渠道。徐赤裔坦言，如果没有“惠利药房”，全院的药占比将上升2.8个百分点。

　　张乐鸣一针见血地指出，“简单地控制单张处方额或者门诊药房不提供贵重药品，这样的改革没有达到真正控费，而且增添了患者麻烦。”

　　自2011年底开始，宁波市卫生局全面叫停医院开药店，规定医院要备全备足临床用药。

　　为保证改革的稳妥实施，宁波市卫生局又“网开一面”，同意部分放化疗、内分泌、生物靶向治疗药品不计入“药占比”，首批114种相关药品已全部进入各市级医院。

　　灰色利益链

　　医院自办药店被关停之后，“药占比”并没有回归真实：大量的外配处方转移到了社会零售药店。

　　4月11日上午，记者在宁波市一院行政楼下的海曙益友大药房看到，半小时内前来买药者超过20人次，且无一例外都要处方药。院方宣称，该院日平均处方量3500多张，外配只占极少数，这和记者的随机观察情况存在相当差距。

　　按照宁波市卫生局的规定，尊重病人的选择权，如果病人有需求，医院应该提供外配处方。否则一经举报，责任医师将被罚款，甚或停止一个月的处方权。

　　但是来自余姚的打工青年小胡告诉记者，他在一院皮肤科连续就诊已有大半年，每次都是医生让他到这家大药房配药。他曾表示疑问，医生说医院药房里没有。“只要能看好病，别的也不想追究了”。

　　和医院自办药店一样，社会零售药房带给医院的好处，远不止降低“药占比”：其进货品种无须经药事委员会讨论，药品价格也不像医院内部药房那样受到加价封顶的限制。

　　药品中标价与最终零售价之间的差额，是心照不宣的灰色地带，最终零售价越高，利润和回扣的空间自然也越大。医院自办药店被叫停之后，这条灰色利益链并没有被同时切断，而是发生了转移。

　　以上述海曙益友大药房为例，背靠其大股东、上药集团旗下的宁波医药股份有限公司，这家药店在宁波一院行政大楼底层租得了一间临街门面房。记者注意到，其店堂内处方药货架满满当当，而OTC(非处方药)货架则有整架闲置，明显不同于平均铺货5000多种的一般社会零售药店。

　　为了防止医院在15%加成率的诱导之下多进高价药，浙江省物价局曾于2009年发通知规定价格大于100元的药品，最高购销差率为3%，并将加价封顶为45元。

　　“省级目录的中标药品应该够用了”，宁波市卫生局局长张乐鸣并不讳言，社会零售药店与部分医生之间可能存在着利益关系。他告诉记者，宁波已建立处方数量监控和药品变动预警等机制，将处方管理、用药管理作为对直属医疗机构绩效考核的重要指标，力求真正把医药费用控制住。

　　但他同时表示，彻底的医药分开不可能一蹴而就，需要新医改的总体设计。宁波市将在前两年积极探索临床路径管理的基础上，全面推行按病种支付方式改革，年内已有时间表。