中国医改问题及路径

　　——专访国务院医改咨询专家、北京大学经济学教授刘国恩

　　文/本刊记者 董金鹏

　　2009年4月6日新医改方案出台，至今已逾三年。三年新医改成效几何？揪心的大病医疗路在何方？医患关系僵局如何破冰？未来医改的水有多深？带着各方关注的问题，本刊采访了北京大学光华管理学院经济学教授、国务院医改咨询专家刘国恩。

　　中国医改就是要扶住弱势

　　记者：一般的逻辑是，商品价格上升，供给就会增加，但是中国为何同时出现“看病贵”“看病难”的问题呢？

　　刘国恩：从理论上来讲，价格越高，需求就会减少，供给就相应增加。但如果我们说一个东西非常稀缺，我们说物以稀为贵，供给不足和价格高位就同时出现，中国医疗服务就是这种情况。中国医疗卫生体系还是一个计划管制和行政化特点非常强的体制，供给严重不足。供应越不足，看病就表现得越难。因为看病难，但是大家对医疗又有很强劲的需求，反过来又把价格往上推。

　　中国在医疗卫生领域的管制，价格无法起到调节供需的作用。如果价格机制足够灵活，能够反映医疗服务市场供需的话，当需求很旺盛且价格又很高时，潜在的利润就会刺激企业增加供应，企业之间竞争又会把价格降下来。所以“看病贵”“看病难”的实质是计划经济体制中价格管制导致价格无法调节供需。

　　记者：中国新医改重在“基本”，但对医疗卫生的需求随收入和人群是存在差异的，医改如何让不同收入和不同阶层的消费者公平地享受医疗服务？

　　刘国恩：关于公平问题，我认为首先应该清楚医疗保障的属性。如果今天中国实施的是商业医疗保障，那么就应该遵照责权对等的原则。责权对等就意味着，缴纳保费多的人就应该享受更多的、更好的医疗服务。在一个发达的民主社会，这是一个能够被接受的原则。

　　然而中国目前搞的基本医疗保险属于社会医疗保险。中国的三大医疗保险中，职工医疗保险是单位、个人和政府共同缴纳保费的商业保险，责权对等原则是适用的。对于城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗，公共财政缴纳的保费比例占到80%，这就是一个由政府主导的社会性的医疗保险。社会性医疗保险更强调公共财政的作用，个人会因为收入和能力在缴纳保费时存在差异，但对医疗卫生服务的使用上不应体现这种差异，这就是社会保险（Social Insurance）应该体现的公平原则。从长远来看的话，中国目前的三大医疗保险应该非常清晰地认识到自己的属性和定位——社会保险（Social Insurance）主导。

　　记者：中国的三大医疗保险以后要不要衔接？如果衔接起来会有什么问题？

　　刘国恩：这三大保险以后要不要衔接？甚至要不要合二为一或者合三为一？变成一个全民医疗保险，我倒觉得这个问题值得探讨。如果以后能够变成一个全民的基本医疗保险，缴纳保费不再按照个人在社会上的差别的时候，无非就是三大保险的保费来源而已。企业、政府和个人各向里面贡献一部分，参加以后再使用的时候尽量要让个人收入和能力与使用医疗服务的质量和数量脱钩。

　　这样的话对于缴纳保费较多的人看上去是不公平，尤其是把职工保险放进来以后他们缴纳的多而跟缴纳保费很少的人使用上是一样的。但你要考虑到我们这是社会保险，社会保险就是要考虑社会中收入较低、能力较差的人，我们要通过税收、保险去补助和关爱弱势群体。如果我们接受这样的价值观念并选择社会医疗保险，那我们希望通过财政之手、企业之手和个人之手在基本医疗保险方面起到一个扶住弱势的作用，用一部分富裕人的收入去补贴穷人。

　　当然我们也可以调整保费的缴纳比例，比如加大财政的投入。从目前中国财政增长的速度来看，公共财政加大对基本医疗保险保费贡献的比重是完全可以做到的。

　　同时，正如十二五医改规划提出的，我们要鼓励有条件的个人和单位购买补充医疗保险，以实现每个人对医疗卫生的不同需求。

　　记者：对当前中国医改的评论认为，“中国医改应设立以穷人和大病为主的医疗保险制度，而不是搞适度普惠型的福利保障体系”。您对此作何评论？

　　刘国恩：首先，我认为对大病和穷人的医疗保险和对全民的基本医疗保险是一个医疗保障体系的两个重要内容，两者之间并无必然的对立关系。我们采取付费的基本医疗保障体制，让更多的人参与医保，使一般疾病通过大多数人对风险和经济负担的最大程度的分担来解决。所以从这个意义上来说，全民参与医保是非常必要的，这也是当前中国医疗体制改革的一个重要步骤——建立覆盖全民的基本医疗保障体系。对于一些如白血病等重大或罕见疾病，我认为可以通过现代金融手段在基本医疗保障以外设立重大罕见疾病的辅助保险，解决参保人员的负担问题。

　　中国目前确实提倡和鼓励个人、单位和地区在基本医疗保障之外尽量去参与重大或罕见疾病的医疗保险。十二五医改规划特别提到了，商业医疗保险补充基本医疗保险，主要应对重大且罕见疾病的支付问题。所以它是我们基本医疗保障体系一个非常重要的补充。

　　但我不认为我们要提倡福利制度，至少对中国目前的阶段还不适合。从全球来看，有相当多的国家都没有采取以税收为主的福利保障制度。英国、加拿大和西班牙等建立的是以税收为基础的福利保障体系，但大多数欧美国家还是采取基于付费的基本医疗保险体系，包括日本、印度、韩国和新加坡等亚洲国家也都如此。所以中国医改搞福利保障体系显然是不现实的。

　　政府应该在大病医疗中承担责任

　　记者：过去我们一直强调个人和政府责任，但随着中国发展越来越多的社会组织将参与到医疗救助中来，比如中华社会救助基金会发起的 “大爱清尘·寻救中国尘肺病农民兄弟大行动”项目就是一个很好的通过社会力量改善弱势群体健康的例子。您如何看待这种民间力量和社会组织的工作？

　　刘国恩：我认为这是一个社会救助的范畴。社会救助是一种什么情况呢？如果一个人既没有参加基本医疗保险，也没有购买重大罕见疾病的补充保险，而他又发生了这样的重大疾病。这种情况下，就属于社会救助的问题而非保障体系的问题。

　　救助体系是比较昂贵的，主要取决于社会发展阶段和经济实力。为何发达国家在救助制度方面比发展中国家好得多呢？这不是说我们不同情重大疾病的穷人，而是经济实力本身受限。但中国近些年经济发展比较快速，国家财政力量也越来越强，民间的一些救助能力也在逐渐增加。可以适当地充实和加强救助制度，但这个应由民政部来推行。但我认为救助制度应逐步跟医疗保障制度相衔接，让越来越多的重大或罕见疾病患者通过大病保险救助。

　　记者：如果大病通过保险解决的话，由于个人发布的几率较小，同时也面临着缴纳保费的压力，一些低收入者可能不愿意参保。

　　刘国恩：很多贫困人口和流动人口，加入这种重大疾病保险的可能性比较低的话，可能是由于经济上的能力也好，流动状态也好，所以我认为重大疾病的建立更多的需要政府在这方面有一个鼓励和支持。对于一些特别贫困的人群，政府可以替他缴纳更高比例的保费，甚至是全额买单。我们也希望以后这种重大罕见疾病能够全面衔接起来，他就不会因为人口的流动而失去获得保险的能力。

　　我们目前的情况是，等他得了大病，再从某个资金来源里面拿出很大一笔钱来救助他。对于一些突发性的大病，民政部的救助制度实际上是没有一个保障机制，重大疾病的发病者完全处在一个不确定的状态，这也是为何社会上一直呼声不断的缘由。

　　记者：温家宝总理在今年的两会上指出，“全面推开尿毒症等8类大病保障，将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点范围”。医疗界提醒“早期体检、早期治疗、早期诊断”，对大病医疗效果较好，有专家认为大病以预防为主，建议体检进医保，您怎么看这个问题？

　　刘国恩：如果一个人游离于保障体系之外，那就意味着他事前无预防，事后需要急忙“救火”。但如果你在保险体系里面的话，你参加重大罕见疾病的保险体系以后，保险机构本身就有极大的动力，也有非常丰富的资源，帮助这些参保的人群，在前期做体检和预防。因为你要这些参保热都不发生和少发生的话，那他节省下来的开支就会多。

　　比如说乳腺癌，如果有保险的话，保险机构会为妇女们提供检查，在早期作为预防，不至于发展到后期遭受最大的损失。但是如果让他们游离于之外的话，最后社会要支付的成本或许会更多，个人付出的代价也会非常高。正如我们前面谈到的，通过救助是没有办法解决这个问题的，因为救助基金和前期的检查好像没有多大的关系。

　　记者：中国过去以牺牲环境为代价追求高速增长，未来几十年因环境污染引发的大病将上升，日本就是一个很好的例子。环境污染引发的大病因无法自证因果，所以无法通过法律手段解决。这类大病医疗问题，政府在其中扮演什么角色？

　　刘国恩：对于因环境污染引发的大病，很难通过个案来解决。你看到一家工厂在排污，如何把这种污染跟这种疾病联系起来？不管你诉诸法律手段还是现代科技的手段，难度都相当大且效果有限。其结果通常是，要么冤枉了工厂，要么给患者家庭带来不公。

　　如果我们知道一家企业在一个地区有系统性的污染，但对于导致的具体疾病和发生的时间我们不清楚，但我们知道这种污染长期对健康和环境是不利的。这样的话，我们就可以根据我们的环境政策，收取工厂污染的费用。然后把这些费用拿来补充到重大疾病补充保险，就相当于给周边百姓买了一份健康保险。一个普通的老百姓生病以后就不需要再去追踪是哪一家工厂发出了多大程度的污染导致了疾病，他就可以直接通过这个罕见疾病的重大保险基金得到支付。

　　并且我还要强调，污染费用需定向地来使用它，而且是通过建立保险基金这样的现代金融手段。如果每个地方的环保局都能这样来做事情，我想能解决多少冤假错案，也会减少多少因为案子复杂而往里面投进去数不清、填不满的费用，但最后官司还打不清。

　　记者：为解决看病贵问题，中国过去一直对药物进行价格管制，这使一些药物要么慢慢退出生产，要么改头换面成为非基本药物以高价出售；这是否意味着，大病患者需要自行支付更多的钱来购买进口药物和非基本药物？

　　刘国恩：基本药物制度是新医改和十二五医改的一个非常重要的制度安排。根据我的理解，它的初衷是科学地遴选一批安全有效、临床必需、具有价格优势的药品，它的使用范围主要是常见病、多发病和慢性病，比如腐蚀性关节炎、偏头痛、高血压、糖尿病，它的实施重点在所有的政府办的基层医疗机构。

　　价格优廉，所以在遴选和招标当中可能会产生劣币驱逐良币之类的现象，这是未来几年需要改进和完善的。但作为一项制度，它的目的是很清楚的，就是解决大多数老百姓的常见病、多发病、慢性病治疗所需要的药物。

　　但我觉得这对于非基本药物和进口药的影响不是一个系统性的。既要坚持基本药物，但是又不非科学的强制全面推行。如果我们能够正确把握基本药物实施的对象、范围和地点的话，那结果既加强了基层医疗卫生机构良好健康地发展，老百姓在基层机构又能够得到很好的服务。总体来说，卫生医疗的资源也会得到合理有效的使用。罕见和重大疾病也会享受到更好的服务。

　　医患关系破冰在于患者分流和公立医院改革

　　记者：哈医大血案使医患矛盾再次成为关注焦点，一部分评论认为，医生逐渐成为医改过程中的弱势群体，您如何看待这个问题？

　　刘国恩：哈医大事件导致1名医生死亡，2名医生受伤，本身是一个非常严重的事件。我认为我们应重视它，更重要的是，把它作为一个恶劣的刑事案件。

　　目前的中国，通过强权和暴利来解决争端的现象还非常普遍，这是中国目前发展阶段一个非常可悲的现象。哈医大事件首先就暴露了这一点。另一个方面，医生所在的行业是一个事故和纠纷频发的行业，比如有人就把它称为是“高危”职业。其实作为一名医生在这个行业里面从医就应该知道这种情况，并做好准备。

　　记者：在这个大背景之下，我们如何从制度上的设计怎么能够更好地规避这种现象呢？

　　刘国恩：若要从制度上规避这种现象，我认为必须尝试找出事故或者纠纷发生的源头。类似的高危行业还有警察和消防队，但为何医疗行业出事就会引起巨大的争议呢？

　　就医疗服务这个行业而言，它所服务的一般是心理上或身体上有问题的对象。一个身体或者心理有问题的患者到医院以后他可能会出现一种非理性和失控的行为，甚至出现极端的犯罪行为。一种情况是患者得了病，但他支付不起费用，经济负担太重使他绝望而出现一些极端行为。另一种情况是经济上有支付能力，但疾病本身无法得到有效救治使他绝望。一个非理性的患者，他可能认为是你庸医无能或者延误治疗。发生这两种情况的一般是重症病人。

　　对于第一种情况，我认为要从政策上解决看病的经济负担——通过建立全面基本医疗保险。制度越完善，补偿水平逐步提高，肯定会有助于规避极端案件的发生。第二种情况是出事故最大的地方，这是中国整个医疗卫生事业长期要去解决的问题。首先，看病就医过程当中，医生和患者之间必须有良好的沟通。人们常说看起病来是“三分看病七分沟通”，沟通就是一个专业性的咨询和安慰过程。

　　记者：沟通和安慰需要时间，但目前我们看到的现象是大医院排长队，如何来解决这个问题呢？

　　刘国恩：目前确实是这种情况，大家都涌到大医院，每天排着长长的队，医生根本没有沟通的时间。所以对重症病人来说，既感觉不到医生提供的治疗，也感觉不到医生对患者的关爱。

　　从长远看，需要建立更多的服务平台和扩大医生工作场所，使我们的医生分配给每一位病人更多的时间。医生对每个人的服务时间要长一些，服务要舒适一些。从短期来看，一个办法是将大医院中的非重症病人疏通到社区等基层医疗机构，大医院的时间和资源就会自然地倾向于重症和复杂病人。

　　十二五医改必须遵守经济学基本原理

　　记者：新医改三周年之际，您认为未来几年医改最难啃的骨头是哪一块？

　　刘国恩：十二五医改明确规定要推进三个方面的主要工作，完善基本医疗保障体制，巩固完善基本药物制度，以及公立医院改革。在我看来，公立医院也许是目前最难攻克的。

　　公立医院改革首先面临的是医疗服务人员的解放，全国270多万医生必须由机构人变成社会人和自由人，若不如此,我们前面提到的基层提供常见病、多发病和慢性病就是一句空话。老百姓如果在社区里面看不到以优质医生为旗帜建立的诊所团队，就对基层医疗机构没有信心。

　　医生多点执业只是医生由机构人向社会人转变的第一步，以后中国的医生就应该像律师一样是一个自由职业者。医生根据自己的专长把自己的团队建在社区，这样的团队是跟很多知名医生有直接关系的，老百姓才会去那里看病就诊。等基层医疗机构吸引住人以后，大医院才能将更多的时间和资源分配给重大疑难杂症病人。

　　目前制约医生自由执业的最大障碍是社保制度。医生不敢自由执业，因为医生一旦离开自己的单位，就等于失去了编制和保障。所以我们医改的一个方向就是逐渐使社会保障跟单位脱钩。

　　公立医院改革的第二个重点是产权问题。全世界最好的担任科研和教学任务的医院都是社会力量办起来的。中国为何不能向这个方向发展呢？只要政府给政策，我就不相信社会力量搞不出中国的哈佛大学医学院、霍普金斯大学医学院。公立医院的改革，我们希望那些能够强化基层医疗的把它留下来，城市里面的很多大型的公立医院最后一定要实现社会化。

　　记者：但很多学者并不认同您这种观点，认为公立医院改革的重点是“回到公益性”，公立医院走社会化行不通。

　　刘国恩：确实有一些学者认为公立医院就应该政府主导，政府要管好大医院。这不正好跟比较优势讲的完全相反吗？政府干嘛要主导大医院呢？

　　我认为如果政府主导这场医改，特别是提供医疗卫生服务的话，其落脚点一定是在面很大、经济回报低、成本效益又很高，但社会资本不愿去的基层。政府应该把大医院的市场打开，让社会和商业资本进入。当社会资本进入大城市能够逐渐承担高端医疗卫生服务的时候，政府的资源就可以逐步从大医院和大城市撤出来转向基层医疗机构。这就是我说的结构调整，也是中国医疗卫生资源最佳配置的一个基本思路和方向。

　　最后我们会发现，中国医疗服务的体系会是政府和社会共同支撑起来的一个医疗体系，社会力量服务高端和大医院，公立医院牢牢地把住基层。这样才能解决中国当前医疗卫生领域总量不足，更是解决医疗卫生服务结构的扭曲问题，其实后者是最严重的问题。

　　记者：对于未来医改和医疗事业的发展您有何新期待？

　　刘国恩：如果按照一些学者的看法，政府应该把持好大医院，那要实现三项重点肯定没有希望。但如果我们能够按照比较优势的理论，政府在基层医疗方面将会有很大一笔钱，而社会力量又会发挥作用。

　　所以我说这个结果就是一个动态的，如果我们能够遵循经济学比较优势的理论来配置政府和社会的资源，我们的明天会更美好。如果我们继续坚持或者一味地坚持，不顾经济理论，不尊重经济学的基本原理，比如认为公立医院占主导，边边角角交给社会力量来补充，那肯定是没有戏的。