医改取消以药养医遇难关 穷县没钱富县不肯出钱

　　李芃

　　进入5月，旨在取消“以药养医”的公立医院改革试点陆续启动，但成败尚未明朗。

　　5月22日，重庆市宣布已初步确定江北等9个区县为县级公立医院综合改革试点，试点医院必须取消药品加价。

　　这是最新的进展。此前，4月18日，国务院办公厅印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排，提出今年要选择在300个左右县(市)开展县级医院综合改革试点，取消药品加成政策。

　　之后一个多月，改革迅速“蔓延”。5月7日，广东提出今年将选取25个县市开展破除“以药养医”试点。5月9日，深圳出台公立医院医药分开改革实施方案，提出2012年底以前全市公立医院将全面取消药品加成。5月11日，上海市宣布下半年将在新建的4家三甲医院进行取消“以药养医”试点。5月18日，北京市公立医院改革正式启动，试点医院将取消挂号费、诊疗费和药品销售加成的费用。浙江省预计今年6月做到29个试点县全面推开，“年内改革所有的县级公立医院”。

　　而更早之前，根据卫生部的说法，截至2011年底，全国已共有陕西、湖北、江苏、河南等18个省份正式启动县级医院综合改革试点，试点医院共计561家。

　　然而“形势大好”之下，改革的难度亦以突显。

　　比如，据本报了解，去年7月就宣布在14家县级公立医院取消15%药品加价的江苏省，在将近一年后，事实上试点迄今尚未启动。“现在还在调研、测算、制订方案的阶段，试点至迟将在下半年全面推开。”江苏医疗系统参与试点的一位人士向记者表示。

　　药品零差价后相应的补偿环节，成为改革成败的关键。“现在问题是，穷县没有钱补偿，富县又不肯出钱。”苏州市医改办的一位人士如此概括改革面临的可持续困境。

　　苏北：穷县无力补偿

　　在新一轮医改中，江苏样本扮演着不寻常的角色。江苏省以其苏南、苏中、苏北的区域差异，被认为是全国东、中、西部发展差异的缩微版，因而其分片试点具有全国参照意义。

　　这一次，江苏省又早于全国，于2011年7月底即宣布启动取消“以药养医”试点，当时确定了14家试点医院，其中苏南7家，苏中3家，苏北4家，后来又增补了地处苏南的常熟市第二人民医院。但在药品零差价销售方面，这15家试点医院目前还停留在做测算或制订方案阶段，迄今无一破题。

　　地处苏北的徐州市雎宁县某县级公立医院是15家试点之一。据该院的一位院长介绍，2011年该医院的业务收入为2.4亿元，其中药品销售收入约1.2亿元，占比为48%。如果按15%的加成率测算，则取消药品加成后，医院收入将减少1500多万元，需要相应的补偿。

　　据江苏省县级公立医院新医改方案，公立医院不再“以药养医”后，其药品出售收入的损失，将通过三个途径来补偿：增设药事服务费；提高医疗服务收费；增加政府财政补助。县级公立医院改革原则上由同级财政补偿。

　　“而实际上，药品采购环节的加成率远远不止15%，如果据实补偿，那么就要补偿两三千万，这相当于实施基本药物制度之后，雎宁县财政对全县所有镇级医院投入总和的两倍。”这位院长告诉记者。

　　公开资料显示，雎宁是苏北的农业大县，农民人均纯收入尚不到1万元，财政收入在全省49个县(市)中排名40位开外，其地方一般预算收入只有20多亿元。在这种情况下，“县政府一直在不断加大对卫生事业投入，按全口径统计2011年达1个多亿，其中实施基本药物制度后，县财政对基层的补偿就达到4333万元”。雎宁县卫生局的一位人士告诉记者。

　　尽管如此，从数据上看，雎宁的公共卫生保障仍落后于全国平均水平。官方数据显示，2011年雎宁县GDP为250亿元以上，以上述人士称当年医疗卫生支出1亿多元计，则占GDP总额不到1%，远低于1.35%的全国平均水平。

　　“这里是穷县，县里很难拿出更多的钱了。”雎宁医卫系统的一位人士认为，苏北不比苏南，苏北的县级公立医院要搞药品零差价，除非省级财政加大转移支付。

　　苏南：“富县出钱也不易”

　　雎宁的情况在经济欠发达地区具有一定代表性。而在富裕的苏南地区，问题则表现为另一方面。

　　南京市江宁区某县级医院是15家试点医院之一。据该院的一份内刊资料测算，2011年该院业务收入4.49亿元，其中药品销售收入2.6亿元，若按15%的加成率测算，则取消药品加成后，需要补偿的药品加成收入近3400万元。

　　但是，对于如何补偿，政府方面的补偿方案却迟迟难以出台。

　　“这项改革仍在试点阶段，而且只是部分试点，将来还有可能新增试点，所以补偿的项目和数额都不固定，因而无法列入正式的财政预算，这是造成补偿困难的原因之一。”一位医改办人士告诉记者，公立医院规模越大财务越不透明，相关数据都需要从头测算。一些医院为了多要补偿，也不愿意公开自己的真实账目。

　　这种情况下，双方的博弈便变得微妙。“一提到要补偿，财政就会跟我们算账，补偿依据是什么，标准多少”，该医改办人士表示。

　　在发达地区，零差价补偿除了面临技术上的困难，也还有着更深层的因素。

　　“财政不是没钱投入，比如对这家医院(指上述江宁区某县级医院)的新业务大楼，财政就拨了5亿多元，帮助他们提升硬件设施，争创三级医院。”南京当地卫生系统的一位人士对记者说。“财政当然希望把钱花在看得见的地方。”

　　“苏南反映出来的是个普遍问题。”江苏省某地级市的一位医改办主任评价说，东部发达地区的县级医院，平均规模达六七百张床位，业务收入4.5亿，按药占比45%计算(2011年江苏省三级医院平均药占比43.6%，一般规律县级医院更高)，一家医院就要补偿2600多万，10家就要两三亿，即便是富裕地区，要从财政掏这么多钱出来也不是那么容易。

　　浙江：“以费养医”实验

　　江苏试点受阻于“补偿难”而迟迟难启动的同时，比江苏动作更早，因实行“全民免费医疗”、“财政兜底”的陕西神木、子长两县，也遇到了困扰。

　　4月10日，卫生部在杭州召开全国县级公立医院改革试点工作交流会。据一位接近会议的医改办人士透露，会上反映，在“免费医疗”口号下，神木本地人去北京等大城市就医越来越多，尽管有私人老板的赞助款，医保基金报销的压力仍然非常大，县财政负担日益沉重。“与会者普遍的看法是，陕西模式难以为继。”

　　在此背景下，浙江省以多样化补偿化解财政补偿压力的试验受到关注。

　　据浙江省卫生厅的人士介绍，浙江对县级医院的补偿分三大块：财政补一部分，医保补一部分，同时调整医疗服务价格，六大项目综合上调幅度为90%。

　　浙江省新出台的医疗服务价格政策中，把挂号费、诊查费、药事服务费合并为普通门诊诊查费，标准统一为每人次10元，急诊诊查费每人次12元；护理费、治疗费、手术费等均在现行基础上有所上调，比例从15%—30%不等。

　　“这次调整历经半年的测算”，浙江省医改办的人士称，浙江强调“总量平衡”原则，即医疗服务价格调整总量不超过药品差价总量。这次普通病房的床位费，B超、CT、X光拍片等检查费和各种化验费就暂未作调整。

　　以首批试点的乐清为例，全市有公立医院6家，2010年医药总收入5.7亿元，其中医疗收入2.8亿元，药品收入2.9亿元，药品综合加成率为17.63%，药品加成收入为5708万元。2011年9月按省里政策调整医疗服务价格后，全市医院增加医疗收入4775万元。

　　这笔费用由医保支付。医保的作用还包括控制医疗费用过快上涨。浙江省卫生厅的人士介绍说，浙江虽然没有试点总额预付，但医保普遍对医院有总额控制，可以有效防止药品零差价之后医生开大检查。

　　据这位人士介绍，浙江省的试点从2011年9月正式启动，统计显示试点医院的门诊及住院医疗服务费用收入分别增加44.48%和12.35%，医务人员技术和劳动价值得到一定程度体现。

　　不过，“以费养医”加医保和财政补贴，是否就能破解“以药养医”，前景尚未明朗。

　　“现在医疗服务收费还远不到成本价，如果提高到那个水平，医药费用就会按下葫芦浮起瓢，甚至可能出现‘两头翘’，没人敢做。”江苏省医学会理事、南京医科大学一附院心内科专家黄峻认为。

　　浙江省医改办的人士也证实，浙江这次大幅提高收费后，仍然没有完全实现医疗服务按成本计价，所以补偿方案仍然留下一定缺口。比如乐清市的6家县级医院医疗服务调价增收的部分比药品加成收入还少933万元。

　　“考虑到公众的心理预期及医保的承受力，医疗服务价格不可能快步上调。缺口大补偿少的矛盾仍然存在。”这位人士表示。

　　而参与改革方案设计的一位浙江省发改委人士认为，三级医院才是药品销售的主战场，所占市场份额约为70%。上述补偿办法如果上推到三级医院，即便是较富裕的浙江省财政也未必负担得起，欠发达地区更是无力效仿。

　　“如果政府财政拿不出足够的钱来养医，那就应该转变体制，鼓励社会资本更多进入医疗领域，缓解医疗资源供给短缺的瓶颈，满足公众的医疗需求。”黄峻的观点代表了一部分 “市场派”医改专家的看法。