公立医院改革2012年进攻坚期 改革路径仍存争议

　　刘涌

　　“县级公立医院改革方案，被退了回来。”一位接近卫生部的人士对本报记者表示，尽管已经明确2012年重点是启动县级公立医院改革，但改革路径上仍存在争议，11月底的医改工作审议会议上，之前拟定的方案并未获得通过。

　　在“十二五”开局之年，官方频频表态，正在编制当中的医改“十二五”专项规划将面临着医改的“深水区”。这实际上也意味着，全面客观地评估过去三年医改的推行结果显得至关重要。

　　12月20日，在北京举行的搜狐长策医改论坛上，北京大学光华管理学院教授刘国恩透露，作为国务院医改办专家咨询委员会委员，近期他都在“受命”国务院医改办，为“十二五”医改规划中公立医院改革提出政策建议。

　　基本药物制度调整三路径

　　本报记者获悉，官方和民间的各种评估调研报告，已摆到了国家医改办案头。其中，基本药物制度如何进一步完善与推广，公立医院改革怎样起步，是调研报告中政策建议的重点。

　　“‘药品零差率’和‘收支两条线’基本药物制度的核心内容。”中国社科院工业经济研究所研究员余晖说，“但这导致了基层医疗机构用药品种减少，基层医疗机构技术人员的积极性明显下降，从而使大量患者回流到二三级公立医院就诊求医。”

　　“要控制药品回扣，靠零差价做不到，靠收支两条线也做不到。”中国社科院经济研究所教授朱恒鹏说，“在这种制度下，医生既可以领取财政的工资，同时仍旧可以收取回扣。”

　　零差率后的财政补贴标准是原来药品加成的15%，但朱恒鹏在调研中发现，实际当中完全不止15%，甚至有的地方达到了40%、50%。在这种情况下，医疗机构和医生仍旧有激励去收取回扣。

　　为加强对医疗机构和医务人员监管而实行了收支两条线，通过严密的绩效考核来达到激励医务人员积极性的目的。朱恒鹏指出，医生的诊疗行为由于高度专业和复杂，是非常难以度量的。

　　“这样就导致了两种结果，一个是好医生的流失，另一个则是在职医务人员的积极性下降。基层的医疗服务能力变得更为薄弱。”朱恒鹏说。而在医生缺乏积极性的情况下，医保新的付费机制改革也会落空。

　　基本药物制度所带来的另外一个问题则是，本以控制药品价格为出发点，却出现了招标价越来越高，而低价药品日益减少的问题。

　　对于现有制度的完善，顾昕提出了三条建议，包括要求公立医院以各省药品机制招标的中标价作为最高零售价；容许公立医院在中标药品目录的范围内自主与药企展开谈判，自主采购；允许公立医院在中标价之下自主确定药品加成率，药品加成收入由医院自主支配。

　　行政人转为“社会人”

　　本轮医改当中，公立医院改革滞后性明显，在有关原因的分析当中，一直有一种观点认为，公立医院改革缓慢主要是因为政府的投入不足，致使公立医院背离了公益性。在此基础上，产生了看病难、看病贵的问题。

　　“我国医疗服务的需求在总量上远远超过医疗服务的供应，供不应求的缺口很大，而公立医院改革核心目的，则正是在于解决中国医疗服务供不应求的问题。”刘国恩表示，他在给国家医改办递交的政策建议中，对公立医院未来的改革，从内部和外部两个方面提出了对策建议。

　　内部的改革，即是转换公立医院人员的角色，从行政化单位向职业化的社会人转换，形成一个良好的全社会劳动力市场。

　　目前，公立医院医务人员属于事业单位工作人员，这种体制不仅将医务人员束缚在医院当中，而且还会造成越来越多的优秀医生集中到大医院。“在我们医务人员管理体制中存在着严格的等级制，等级制意味着越往高等级才能占用更多的资源。”朱恒鹏解释道。

　　众多医务人员集中到大医院，一方面造成了基层医务人员的匮乏，另一方面也是民营医院的发展受到很大限制。为解决这一问题，国家曾经出台了关于医生多点执业的政策。但这一政策却在推出后遭到了冷遇。

　　刘国恩提出的是要引入体制外的社会力量，引导和鼓励社会资本办医。通过这种来自外部的竞争压力，来推动公立医院的改革。这需要两个方面的条件。一个是修改现行的区域卫生规划。“我们现行的卫生规划还来自计划体制下，与现阶段的社会发展完全抵触。”刘国恩说。而另一个条件则是政府撤出高收入、高回报的市场，给民营医院留下发展空间。

　　另一个可以从外部推动公立医院改革的动力，余晖认为是医保的支付方式改革。