刘腾

　　“目前国内的县级医院90%负债经营。”在2011年5月14日举办的第十四届中国医院院长论坛上，中国医院协会会长曹荣桂表示，由于政府对县级医院拨款太少，国内公立医院群体中的重要构成部分——县级医院正常运营存在着巨大困难。

　　生存困境

　　“如果国家不给以财政支持，县级医院的经营是肯定维持不下去的。”新疆乌鲁木齐市下属一家区县医院的张院长随便举出一个例子，以证明他的看法，“你知道现在一张住院病床收费多少钱吗？一级医院是19元钱一天，二级医院加两元钱，就算三级医院最多也不过收二十六七元，和宾馆甚至旅馆都没法比。”

　　由于医疗收费由国家统一规定，县级医院的各项收费都停留在多年以前的水平上，收费标准很长时间没有变动过。张院长所在的医院是一家二级医院，病房也不差，一个病房两张病床。计算起来，一个“双人房”的房费也就是42元一个晚上。相对而言，住旅店则要上百元，而住医院还要附带提供各种医疗服务。

　　在医院院长论坛上，曹荣桂表示，我国现有县级医院9621家，占全国医院总数的46%，几乎可以说占据了半壁江山，县级医院在我国基层医疗服务体系中发挥着重要作用。从人口上来说，县级医院覆盖的居民超过9亿人，占全国总人口的70%。

　　“县级医院一般都是二级医院，包括二级甲等医院和二级乙等医院，它们不像位于中心城市的三级医院。”中国医院协会县(市)医院管理分会李秘书长说：“越是基层，大型医疗设备越少，这些设备使用带来的医疗收费也很少。县级医院过去的收入主要依赖于开药。”他表示，药费大概要占县级医院总收入的70%，有的甚至占到80%。

　　但是在医改统一取消药品加成费用的政策下，县级医院资金上出现了巨大缺口，其资金短缺比例大大高于三级医院。

　　虽然现在基层医院的费用越来越多由社保和新农合(新型农村合作医疗)来支付，但是这笔钱能否准时打到医院账上一直是个问题，等待是经常的。张院长承认，医院和社保之间总会因为缴费问题存在一些矛盾：“钱不能及时打到账上有两种原因，一种社保部门认为医院违规，另外一种是社保基金钱不够，那你只能等。”他表示。

　　“还有更多的原因，县级医院经营得好不好，负债多不多，还要看离城市的远近以及当地的收入水平。”承揽医院工程项目的某建筑公司项目经理王殿伟说。他表示，如果县级医院离市区近，由于交通方便，前来看病的人多些，医院就可能收入好些；同理，如果当地生活水平高，县级医院的日子也会好过一些。

　　李秘书长表示，政府的资金拨付不到位，也加重了县级医院的经济困难。“主要是用于开展公共卫生的资金，比如疾病防治、妇幼保健等等，这些都需要按照参与工作的人头发放，还需要维持日常运行的费用，可惜县级政府往往不拨或者拨发时大打折扣。”

　　硬件解困还是体制解困？

　　全国有近万家县级医院，但是不同地区的县级医院生存状况大不一样。“太原市的市属二等甲级医院，一年的收入才9000多万元，而江浙一带的县级医院，年收入三四亿元很常见。”太原、上海等地的医改办顾问刘志俊表示。

　　县级医院普遍负债的情况和整个医疗市场定价不合理有很大关系。李秘书长举例，县级医院的挂号费一般才4元，这包含了医生给一个病人咨询、诊治的费用，而这个费用还不及理个发的支出。“国家在降低医药费的同时，应该适当提高挂号费。”

　　目前，国家的医改政策要求医疗服务下沉，李秘书长表示，这可以用一句话来概括：“能在乡里看的病在乡里解决，能在县里看的病在县里解决”。这样做的好处是，减轻了城市中心医院的压力，便于医疗资源平衡、合理的分配。李秘书长提出了他的看法：“县级医院应该抓住这一机会，提高自己的医疗技术，争取将更多的手术收入留在自己手里。”

　　“越来越多的县级医院都在提升自己的手术能力，上马‘洁净手术室’或者‘ICU’病房就是其中的一个例子。”王殿伟举例。“ICU”即重症看护病房，“洁净手术室”也被称作“层流手术室”，20世纪80年代，中国医疗界并没有这种设施，一间普通的手术室就可以了。现在，有“ICU”或者“洁净手术室”，就意味着能进行难度更大的手术，也意味着医院手术收入翻番、利润翻番。

　　王殿伟表示，“ICU”大致的建造标准是一张病床造价15万元或者更多，而上马“洁净手术室”，至少需要五六百万元。“目前国内的三级医院都有这些设施，10%左右的县级医院也已经建造了这样的设施。”王殿伟解释，公立医院建造这些设施的投资，并非全来自于政府拨款，还有相当大一部分来自于医院自筹，这种现象在沿海东部省份更明显。“因为这些县级医院知道，上马这些设施有可能大大增加未来的医疗收入。”

　　今年3月，卫生部常务副部长张茅曾表示，公立医院是今年医改的重点，而今年主攻的方向是县级医院。张茅表示，之所以将县级医院定为公立医院改革的主要方向，是因为公立医院改革是一个非常复杂的问题，很多大型三甲医院隶属于不同的部门，限制较多，而县级医院改革相对简单。

　　但是，有专家对县级医院上马高端硬件能否走出困境提出了质疑。“县级医院之所以不好办，就在于留不住高端人才，高端人才都去了大城市了，别说研究生，就是本科生都很难留下。”这位专家说，光靠提升硬件是不可能解决县级医院困境的，还要从体制上着手。

　　北京大学医学院教授顾昕表示，公立医院改革中，建立法人治理结构是根本，政府作为出资方，应该成立理事委员会，把技术和经营交给合适的人去做，而不是由卫生局委派医院院长。李秘书长则表示，如果县级医院能建立起完善的人员绩效制度，就有可能调动积极性，留下高技术的人才，这样，县级医院的水平才能得到真正的提升。

　　

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