昆明多元化办医尝试：改制医院业务量未大幅提高

　　昆明多元化办医路线图

　　引入社会资本、扩大医疗供应主体是解决目前医患关系紧张的关键路径。但这一实践实现起来，并不像想象中的那么简单

　　本刊记者/陈纪英(发自昆明)

　　2012年3月，昆明市迎来了卫生部委派的评估专家，后者来检查昆明市公立医院改革试点的情况。

　　一年前，昆明市被列入卫生部16个公立医院改革试点城市之一，随后公布的改革方案明确提出引入社会资本办医，具体选定昆明市属三家公立医院改制试点。

　　按照计划，昆明市在2010年底引入社会资本，基本完成对三家市属公立医院的改制，但是改革的难度显然超过了预期。目前，改制完成的昆明市口腔医院(以下简称市口腔医院)矛盾重重，昆明市儿童医院(以下简称市儿童医院)未找到投资方。从上到下欢迎改革的只有昆明市第一人民医院(以下简称市一院)。该院院长李立说，稳定归功于该医院的改制是“小步快跑”“老人老办法”，并未触动老医院人员的利益。

　　卫生部高层亦对改革难度有所察觉，2011年卫生部官员曾来昆明视察，并留下了一句评价，“昆明做得很好，但是推广起来有难度。”

　　不过，昆明市卫生局局长许勇刚很乐观，他告诉《中国新闻周刊》，“改革的方向是对的，尽管有各种问题需要解决。”

　　引入社会资本办医已经成为不可逆转的趋势，国务院日前印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中对此提出了明确目标：到2015年，非公立医疗机构的床位数和服务量将达到总量的20%，目前这一比例仅为10%左右。

　多元化选择

　　从2008年到2011年，昆明市对医疗卫生的投入增加了80%，不过，上述投资远远不够，与全国情况类似，昆明市三甲医院110%~120%的病床使用率，意味着至少有10%~20%的病人不得不住在走廊里甚至压根无法及时入院。而并不富裕的财政，倒逼昆明市做出了多元化办医的选择。

　　2010年5月，昆明市印发了《昆明市公立医院改革(国家联系试点城市)实施方案(2010-2012年)》(下称《公立医院改革方案》)，明确了多元化办医的路径。

　　对这一方案，许勇刚的解读是昆明多元化办医是“不求所有，但求所用”，多元化办医首先能缓解医疗供应紧张的局面。同时，引入具有先进管理经验的社会资本后，能够激发公立医院的活力，实现良性的竞争。

　　一直以来，对公立医院改革存在截然相反的两种观点，“市场派”和“政府派”。立论基础则是对医疗卫生服务的定性——医疗卫生服务到底是必须由政府财政埋单的公共产品，还是其虽然具备一定的公共产品属性，但整体看来，不过是第三产业服务业的一种。

　　强调医疗服务公益性的“政府派”认为，医疗服务就是公共产品，政府需要加大对医疗机构的财政投入，公立医院须占据主导地位。

　　参与此次昆明医改试点的云南省城市建设投资有限公司(以下简称云南城投集团)总裁刘猛则认为，应该对医疗卫生的公共属性分层界定：疾病防控、带有救济性和福利性的基本医疗服务，以及重大医药科研项目，属于公共产品的范畴，应由财政来埋单。在此之外，医疗服务业就是第三产业的一个门类。

　　刘猛用他所熟悉的房地产打比方说，在整个住房体系中，既有体现福利性的保障房，亦有推向市场的商品房，整个医疗服务的供应必须是多元化和差异化的，惟有如此，才能满足不同层次的医疗需求。

　　基于财政紧张的现实考量，昆明市对于社会资本办医持鼓励态度。就改制重组而言，上述《公立医院改革方案》则提出了具体路径：按照保留存量、引进增量、增资扩股的模式，实行股份制办院，建立自主经营、自主管理、自我发展、自负盈亏的独立法人。

　　此次改革的难度并不亚于上个世纪90年代的国企改革。许勇刚说此次改制的原则之一力求稳定，昆明市2010年5月下发的《昆明市人民政府关于昆明市公立医院改制工作的实施意见》，对改制设置了种种前提条件，比如按照“老人老办法”的原则，保留所有“老人”事业单位身份和事业单位退休待遇等。

　　上述办法的初衷是尽量减少适应了事业单位体制的医院人员对于改革的惶恐，给改制清除障碍，这种必要的求稳思维在三家医院的改制中作用显著，但改制的具体情况显示，上述措施并非万全之策，比如保留事业单位编制，就与社会资本进入后减员增效的改革目标相悖。

　　挑选资本方

　　从昆明市中心，沿着北京路一直往北，一块100余亩的工地上，坐落着几栋被绿色防护网包裹着的大楼，这里是昆明市第一人民医院北市区医院。

　　2009年5月，市一院与云南城投集团组建签订协议，由市一院全部资产入股，与云南城投集团合作成立云南城投集团昆明市第一人民医院有限责任公司(此后易名为甘美投资公司)，双方分别占股40%和60%。在公司董事会中，云南城投集团占据三席。其中，董事长一职由云南城投集团董事长许雷担任，市一院院长李立，则担任总经理一职。云南城投集团的投资主要用于上述新医院的建设。

　　引进社会资本，源于市一院做强做大的冲动。在昆明市北市区建立一家与老医院规模相当、设备一流的新医院，其投资规模在10亿级别，选择社会资本成为快速解决资金困难的捷径。在三十多家投资方中，市一院最终选择了云南城投集团，原因之一是李立认为“改革有风险，万一有变故，两家都是国有的，发个文件就解决问题了”，“如果是民企，那就扯不清了”。

　　立足城市服务业的云南城投集团共有房地产和水务两大业务，不过，包括刘猛在内的高层非常看好医疗服务业，“未来医疗将会推向市场，谁早点进来谁就是赢家”。

　　刘猛看好医疗服务业的理由看起来并不复杂。首先，医疗服务业的市场非常庞大；其次，医疗服务目前供应紧缺，属于卖方市场；第三，医疗服务机构管理落后效率低下，可以通过改善管理提高效率；第四，医疗行业毛利率较高，有的三级甲等医院的毛利甚至可以达到50%。

　　云南城投集团并不期望直接通过医院本身营利赚取高额利润，而是希望借助市一院的平台，实现医疗投资和城投的其他业务板块(比如房地产)的良性互动，通过上下游赚钱。所以虽然甘美投资公司控股的市一院新医院和老医院均为非营利性质，但这并未成为城投投资医疗的障碍。

　　可以想见的产业互动方式是，建设医院会使楼盘价格增值，“有一个三级甲等医院配套，周边的房地产项目每平米多卖500块不难”，刘猛说，在市一院北市区医院开建后，旁边的房地产价格每平米提高了1000元左右。

　　而市口腔医院选择上市公司通策医疗投资股份有限公司(600763.SH,下称通策医疗)，主要是寄望于后者先进的管理经验能够改变市口腔医院落后的发展面貌。2009年，市口腔医院的业务收入为685万，在市属9家医院中排名倒数。因为业务量小，14层的医院大楼中，共有10层处于闲置状态。

　　在该院和通策医疗正式签署协议之前，市口腔医院的多位代表曾到通策医疗下属的杭州市口腔医院考察，繁忙的景象让他们颇为羡慕。

　　2010年底，昆明市国资委下属的昆明市医疗投资有限公司与通策医疗签署了增资扩股协议。随后，双方成立了昆明市口腔医院有限公司，由通策医疗通过其子公司浙江通泰投资有限公司控股，经营性质定为营利性医疗机构。2011年3月，新公司正式开始运营，在新公司的董事会中，通策方占据了董事会五席中的三席。

　　改制之后，市口腔医院2011年的业务收入超过900万，增幅达20%—30%。

　　许勇刚认为，公立医院改制后，管理体制已被突破，从政府办政府管，变成了董事会办政府管，“政府主管的边界是行业监管，医院的很多大事都要由董事会来决策。”

　　以市一院为例，之前购买医疗设备需上报卫生局，而后由后者转报财政部门，现在则完全由董事会来决策。

　　不过，看似共同的路径选择，却得到了完全不同的结果，这种差异的根源是双方在具体改革路径上的不同选择。

　　体制碰撞

　　李立最大的担心是，改制后“医院乱了”，也是基于如此考量，同属甘美投资公司的市一院老医院和北市区新医院，实行的是“老人老办法，新人新办法”。

　　在刘猛的设想中，医院内部管理的改革应该始于新医院，“新院带老院”，目前老院改革并未真正开始。

　　2009年签署合同之后，那些原本忧心忡忡的医院工作人员经常会问刘猛一个问题，“你们为什么要来投资”，刘猛则力图在各种讲话和交流给他们增加“安全感”，“城投是投资于医疗产业的未来，城投是来投资不是来投机，你们收入不会下降，只会提高。”

　　2011年，因为属于改制医院，市一院员工的夜班补贴和劳务费得到提高，实际月薪提高了数百元。“改制后我们医院人员的利益没受损，收入没下降。”李立说。

　　现在李立庆幸自己当初把一些苛刻的民营资本挡在了门外，那些苛刻的条件包括“取消事业单位编制”，“全员解聘，重新竞聘上岗。”“要真是这样，我这1000多人的医院还不乱套了，大家都去告状了。”李立说。

　　引入社会资本之后，减员增效成为必然选择。刘猛估计，市一院的冗员比例大概在20%左右，不过，由于北市区医院正在兴建中，所以对于冗员不必裁员和降薪，而是在新医院建成后，把一些人力分流到老院，“用平和的方式实现增效”。

　　李立的担忧在市口腔医院成为现实。事业编制员工较高的收入成为了通策医疗沉重的负担。与市一院不同，市口腔医院没有建立新医院消化人力成本，降薪成为了增效的必然选择，降薪最高的行政后勤人员月实际收入下降了一千多元，降幅达到30%。

　　市口腔医院医生之间的收入差距也在拉大，最高的月收入达到了两万余元，最低的不过一千出头。收入差距同样在科室与科室之间拉大，包括矫正畸形在内的一些业务收入收费相对较高，而口腔内科的业务收入相对较低，虽然后者是该医院唯一的重点科室，但是该科室人员担心在注重业绩和利润的通策方人员的管理下，他们科室的发展将面临重重障碍，科室工作人员的收入也大幅低于前述挣钱较多的科室。

　　普遍的担忧则是，“事业编制身份还能持续多久”。事业编制意味着旱涝保收，意味着更高的退休工资——一位后勤人员告诉《中国新闻周刊》，市口腔医院的员工退休后能拿到3000多元的退休工资，而昆明市普通企业员工的退休工资仅为1000多元。

　　一位在改制后从普通医生提升为院长助理的男医生，曾经作为改制的受益者对未来有颇多期待，但是现在亦对通策方怨言满腹。怨言之一是，2010年说服他们接受改制的时候，卫生局领导和通策方人士都给他们描绘了无比绚丽的未来——他们将成为云南省的连锁口腔医院，医生收入能够轻松达到几十万。

　　但他失望地发现，改制并未让医院的业务量大幅提高，从周一到周五，摆满牙椅的病房依然略显冷清，病人的数量还没有医生护士多，到了周末，病人才会增加一些。

　　种种矛盾最终在2011年9月引发了一场并未成行的“准罢工”，双方的矛盾进一步激化，罢工骨干之一的一位科主任不得不离开了口腔医院，通策管理人员则在内部讲话中把部分医院老员工称为“害群之马”。

　　软罢工之后，卫生局曾派人组织了一场对话，但是对于前者提高待遇的要求，通策管理方和卫生局人士并未答应，通策医疗总经理、昆明市口腔医院院长傅其宏说，改革的目标之一，就是“体现劳动价值，多劳多得，就是要拉大收入差距”。

　　昆明市卫生局局长许勇刚亦有类似看法，“这些都是改革中出现的问题，改革的大方向不会变，大趋势是好的。”

　　地位不平等

　　许勇刚坦承，由于昆明市公立医院改革属于先行先试的探索，因此存在诸多模糊地带亟待政策的明朗化，比如很多政策和其他部门的法规没有兼容打通。此外，对于如何评判昆明市医改的成败得失亦有颇多争议。

　　比如，如何判断改制过程中是否存在“国有资产流失”。以市口腔医院的改制为例，在2010年进行资产评估时，对市口腔医院的固定资产的评估价值只有3314.74万元，但改制之后，仅仅靠闲置的10层楼房出租，一年租金即达300多万。按此测算，估值仅十年租金之和。

　　此外，也有部分医护人员指出，市口腔医院的品牌价值并没有在最终的资产评估中得到体现。

　　不过，傅其宏并不愿意对此评论过多，因为，“这是由第三方来评估的”。

　　事实上，在公立医院引入社会资本的过程中，医院的品牌价值如何评估普遍没有得到解决。昆明医学院第一附属医院的一位人士告诉《中国新闻周刊》，在昆明医学院和云南省投资控股集团有限公司谈合作时，就医院品牌价值如何评估并未达成一致，“更为普遍的状况是，因为过去也未对医院品牌价值做过评估，所以干脆不评估了”。

　　市一院选择国有企业云南城投集团的原因之一就是避免被扣上“国有资产流失”的大帽子，“最多是国有资产流动，而不是国有资产流失。”刘猛说。

　　资本方的另外一个担心则是如何回收投资。在市儿童医院的改制过程中，曾有多家民营资本来洽谈合作，比如万达集团、泰国正大集团等等，但是谈判最终都告流产。

　　一位投资人士说，资方的担心之一是，注册为营利性医院，意味着必须租用办公楼或者按照招拍挂的价格买地，这块投资动辄上亿；注册为非营利性医院，还意味着不能拿走分红，医院的利润只能作为发展基金再次投入医院。这样资方无法收回成本。

　　按照昆明市的规定，“非营利性医院的用地，可申请划拨或政府土地零收益以协议方式出让。”但是由于拆迁成本比较高，按较低价格出让土地相当困难。而如果申请划拨用地，则面临产权困境——按照《物权法》的规定，土地上所有固定资产归属土地所有权人所有，这意味着社会资本对于固定资产的投资不具有完全的处置权。

　　刘猛的困惑则在于，实行了“新院新办法”的北市区医院，并未取得和公立医院同等的“国民待遇”。

　　区别之一在于，云南城投集团的投资“是要回收的，公立医院是差额拨款，亏损了有政府兜底，这是本质的差别”。其次，政府只对公立医院有补贴，而包括市一院北市区医院在内的其他非营利性医院，没有人头费等补贴。

　　此外，公立医院具备的事业编制优势，也对北市区新医院的人才招聘带来困难。目前，昆明市已经实施了多点执业制度，医生最多可以在三家医院就医，具备多点执业资格的医生达到1500多名。但是上述医生多数不愿意放弃公立医院的事业编制身份，一般把公立医院的工作当做主业，其他医院的工作作为兼职。而北市区医院没有事业编制名额，所以，除非提供比公立医院高得多的薪水，否则很难招收到足够多的优秀医生。

　　对于试点的风险，刘猛做了足够的预估。“公立医院改革的前景很不明朗，而且争议很大。我们在试水，随时准备抽身而退。如果改革后退，我们风险很大。”

　　但基于云南城投集团的国有性质，刘猛认为他们的风险比民营资本要低一些，“与政府的谈判能力更强”，尚属可控之中。最坏的情况就是替政府做了个BT项目(基础设施建设移交)，保本微利，投资建成后把医院卖给政府。

　　与外界对于昆明市多元化办医的热炒不同，许勇刚认为昆明市的公立医院改革并未超越边界，“卫生部提出公立医院主导，其主导地位在昆明是现实情况，未来也会是公立医院主导”。昆明市公立医院提供了80%的医疗服务，而全国的这一比例则达到了90%以上。

　　不过，云南省卫生厅前厅长陈觉民的提法则更为激进。陈觉民告诉《中国新闻周刊》，公立医院主导的意思是指有话语权，并不意味着公立医院成为主体，非公立医院提供的医疗服务至少要占到50%左右，“才能对公立医院的垄断地位产生冲击，真正的实现竞争”。★

　　(中新社云南分社 张丹 史广林 对本文亦有贡献)