北京医改：破解看病难看病贵全国样本

　　在谈及社会结构的变迁时，费孝通在《乡土中国》中指出，旧结构有其惯性，而新结构不是现存的，需要有人发明、试验，才能被众人接受，进而完成社会变迁。在这新旧交替之际，是一个无所适从的时期，这时产生了“文化英雄”，他提出办法，制定模式，引导人们走出窠臼。

　　在当前中国的大转型时代，是否也可以发现这样一种敢为人先的引领模式呢？

　　发展不再惟GDP已经成为中国未来发展的共识，但这种共识尚未成为普遍的行动，惟GDP思维仍在不自觉地主导着我们的发展观。这时，我们看到了北京的突破，在行动上的突破。发展不再追求绝对的高速度，而是追求发展的质量，追求经济、社会、环境与人的完满和谐。在这种实际行动的追求中，产生了本报暂且为之命名的“北京模式”。从今天开始，本报将陆续在医改、创新、住房、文化、交通、商业和环境等领域全面剖析北京模式的开风气之举，以期为整个中国经济的前途提供一份有分量的梳理和思考。

　　集合了全国优势医疗资源、也集中了全国患者诊疗希望的北京，医改之路尤为艰难。三年北京医改，在“1+N+K”的北京模式下，从机制上合理布局首都医疗卫生资源、提高医疗服务质量和效率、降低医药费用，让百姓就医更便捷、挂号更方便、负担逐层减轻，也让医生的利益得到保障。

　　“1+N+K”，2010年4月推出的《医改实施方案》是其中的“1”，“N”和“K”则是不断推出的若干专项方案和试点方案。而近期正式启动的北京公立医院改革就是这其中的“N”和“K”。

　　解难预约挂号、双向转诊多措并举

　　6月1日早上，8个窗口同时开放的友谊医院挂号大厅并没有出现排长队的情况，沈平按照预约时间来到友谊医院，与过去不同的是，由于提前进行了电话预约，沈平看病已经不用排队挂号，只需人工或自助取号处取号，便可以直接就诊。“至少能省下来两三个小时的排队时间，更主要的是我能有一个预期：到底哪天能看病，看的是专家还是普通，不像过去，即便是来排队也不知道能不能挂上号。”

　　沈平提到的预约挂号便是北京市为了缓解大医院结构性挂号难现象，从去年开始全面推广的就医网上及电话预约挂号制度。来自北京市卫生局的数据显示，截至去年底，全市所有66家三级医院、11家二级医院接入预约挂号统一平台；有近100万群众在统一平台注册，开放号源450万个，累计成功预约号源126万个；上线医院整体预约就诊比例约40%，复诊预约比例约70%，门诊挂号排队现象明显好转。

　　然而，在预约挂号推广的同时，扎堆挂专家号等老问题如何解决？来自北京市卫生局的统计显示，去年北京医疗机构门诊量为1.46亿人次，其中长期病患者拿药、基本感冒发烧占比相当庞大，而目前北京所有医院全年的专家号只有约180万个，看专家尤其困难。

　　“此前老百姓看病都挤在三级医院、挤在专家号，但事实并非所有想看专家号的患者都有必要挂一个专家号。”北京市卫生局局长方来英坦言，北京医疗服务面临的最大挑战是服务量的绝对增长和专家不足的矛盾；而所谓看病难，其实是看知名专家难。北京市中医院的一位皮肤科主任医师告诉记者，该科室每次出诊的10个专家号中，半数左右的患者并非需要专家号来诊治。

　　为了解决患者一窝蜂涌入三级医院的情况，在北京市医改方案中明确提出“家庭医生式服务进社区”的概念，希望通过家庭医生一对一的服务，鼓励居民遇到感冒等“小病”不再去大医院排队挂号，而是通过自己的家庭医生拿药治疗；鼓励高血压、糖尿病、冠心病患者在社区接受全科医生的疾病管理和健康指导，最终形成“分级就诊、双向转诊、康复在社区”。

　　“您血糖已经稳定下来了，平时应少吃核桃，多吃芹菜等蔬菜。”每周一，家住德外的居民刘兰平照例来到德胜社区卫生服务中心找自己的家庭医生团队进行复查。“以前我都得起大早去三甲医院挂号，其实就是高血压拿个药再问问大夫应该注意什么，可总也挂不上号，去年这个社区医院开了家庭医生，我抱着试试看的态度跟樊大夫签了约，没想到还真方便。”刘兰平提到的樊大夫就是其家庭医生团队中的全科大夫樊立。

　　樊立告诉记者，家庭医生签约制是指各社区卫生服务中心根据辖区内居民的户数和健康状况，成立服务团队，团队至少有一名全科医生、一名社区护士和一名预防保健人员，一些类似于高血压、糖尿病的长期患者在三甲医院完成确诊治疗后，回到社区医院在家庭医生团队的指导下进行康复性治疗，签约的居民均有一张社区家庭医生联系卡，医生手机24小时开机。平时会跟患者沟通，定期要求其来医院检查及取药，而且会对签约患者以及家庭成员进行饮食及生活习惯方面的指导。

　　为了方便患者从社区向大医院转诊，北京市从去年开始力推转诊预约和专家坐诊，当社区医院对口的三甲医院专家定期来坐诊时，家庭医生便会根据患者的需要安排会诊，这样患者就不用去三甲医院排号。数据显示，截至去年底，全市16个区县的42家二三级医院与262个社区卫生服务中心建立了定向转诊预约关系，预约成功率达99%。

　　减负医保门诊实时报销时代开启

　　“我患有高血压和心律不齐，每个月得开1000元左右的药，以前看完病得等上近两个月才能拿到报销费用，日常生活多少会有些压力，万一单子丢了特别上火。”家住丰台区右安门街道的赵桂芬上周五像往常一样到天坛医院取药，跟过去揣着一把现金相比，赵桂芬这次只带了300元钱和一张社保卡，这得益于北京医改后实施的门诊实时报销制度。

　　“过去医疗保险制度在保障了城乡居民基本医疗的同时，也暴露出了门诊医疗费用手工结算方式严重滞后的问题，过去手工报销不仅周期长、环节多，参保人员垫付款负担重，而且每年需要审核的200多亿元医疗费，也使医保经办机构因超负荷工作而不堪重负。”曾连续提出北京市就医门诊费用应实时报销，最终成功推动社保卡实现实时结算功能的北京市政协委员、北京市东方友谊食品配送公司总工程师唐俊杰告诉记者，过去在基本医疗社会保障体系实施的过程中，绝大多数到医院门诊就医的患者均需自己垫付一年的医药费用，年终时才能与医保机构进行结算报销，这不仅占用了中低收入者并不富裕的资金，给他们的生活乃至就医造成新的困难，而且给参加医保的单位额外增加了工作负担，造成人力、物力和财力的巨大浪费。

　　针对上述问题，北京市从2010年开始全面实施持卡就医、即时结算，当年减轻群众垫付负担92亿元，2011年北京医保基金更是比上年多支出85亿元，这背后是群众医疗需求的极大释放。“北京门诊总量、出院病人总数近年大幅增长，根本得益于北京医保制度不断健全，保障水平不断提高，报销范围不断扩大且极为方便，极大减轻了群众就医的负担。”北京大学人民医院院长王杉分析表示。

　　改革公立医院酝酿医药分开

　　6月1日10点半，家住回龙观的郑女士抱着儿子赶到儿童医院，如果是平时，下午的外科门诊普通号和专家号早已挂完，但这一天挂号处显示的却是下午的外科门诊普通号和专家号“不限号”。“好在下午不限号，要不还得再请一天的假。”郑女士的儿子今年4岁，近日感觉肠道不适，郑女士今天特意请假带孩子看病，没想到路上堵车，不过可喜的是自己赶上了“不限号”。

　　其实，外科门诊不限号只是儿童医院在成为医管局法人治理模式制试点医院之后，近期推出的调整就医秩序的一个方面，也是北京市公立医院改革启动后医院变化的一个缩影。“北京市启动公立医院的这项改革，概括讲是推进两个分开，建立三个机制。两个分开是：管办分开、医药分开。医药分开是深水区中的深水区，是我们这次改革的攻坚任务，这也是国务院要求的，要探索推进医药分开。” 谈及刚刚启动的公立医院改革，北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳坦言，这是医改当中的深水区。

　　由于医疗服务价格长期扭曲，医疗价格比较低，医院只能靠多卖药来多得收入。解决医药分开，就是要把药品的销售收入与医院收入之间的利益关系切开，探索取消药品加成，建立医事服务费的制度。“医事服务费是按照分级诊疗，引导老百姓合理就诊的原则，还要保基本的原则，我们对普通门诊的分级诊疗考虑到尽可能降低老百姓的就医负担。所以这次老百姓支付的标准非常低，医保的参保人员普通门诊就医一次只需个人支付2元。”韩晓芳告诉记者，过去挂号费加诊疗费最低3元以上，现在直接减少了1元以上。同时由于取消了15%的药品加成，药费实实在在降低了一大块，老百姓从中得到了实惠。根据市医改办和财政部门的静态测算，医药分开后看普通门诊，每一个患者一次至少减少负担11.45元，而这只是一个平均数值。

　　百姓看病成本的降低来源于制度的保障，对此韩晓芳表示，公立医院改革方案提出的“建立三个机制”便是解决这样的问题。在财政价格补偿调控机制方面，财政投入将落实国家提出的八项投入，包括基本建设、大型设备、公共卫生、学科建设、离退休人员的工资收入、政策性亏损等，把过去按人头补贴和按亏损数额补贴的模式转向把补贴与医院提供的服务量、服务质量、服务效率和医院的绩效考核结果挂钩，给医院财政补偿。如果这方面公益性指标完成得好，医院就能得到更多的财政补助，完成不好财政补助相应减少。

　　在建立医保调节机制方面，目前北京正在推广按病种付费和总额预付制。韩晓芳表示，现在的付费机制，比如按病种付费，是根据病种和病的复杂程度付费的标准，如果医院花费过高，医院在这里要自己支出，这样能够让医院主动根据病人的情况尽可能采用适宜的治疗方式，减少过度检查和过度用药，这也会促进医院进一步规范医疗行为。

　　第三点便是前面提到的法人治理运行机制。“除了这些机制之外，医院还要对用人制度、分配制度进行改革，分配制度上要结合以公益性为核心的绩效考核建立与绩效考核相挂钩的分配机制，把公益性目标与每个医院员工，包括医院管理者的薪酬、职务晋升捆绑在一起，让他们为老百姓更好地服务。在用人制度上也要探索灵活的用人制度，逐步探索推广全员聘用和合同管理，尽量让人员能进能出、能上能下，打破铁饭碗，激励我们的人员能够提高服务效率，同时下一步也要鼓励医务人员多点执业，使医务人员在社会上合理流动。这样既能够提高公立医院人力资源的效率，同时也给社会办医提供良好的社会环境。”韩晓芳说。

　　“今天上午我才去医管局开了会，我们医院试点的是法人治理模式。目前这块我们正在考虑怎么做。”作为首批通过竞聘上岗的院长，倪鑫坦言医改让自己压力很大：怎么让老百姓的就医更方便，怎么让医院的环境更好、服务更好，怎么让医院的医生对自己的工作更有热情、更有积极性等等一系列都是要考虑的问题。目前倪鑫和他的团队已经着手推出包括为符合条件的发热患儿直接开化验单，调整输液区秩序，开设B超室小夜班急诊提供24小时服务，心脏彩超、核磁共振检查周期缩短，整合全市儿科资源，建立儿科综合服务平台，实现远程会诊……尽管看上去是一件件小事，但却真真切切地挤出了更多诊疗时间。

　　商报面对面

　　政府理念发生重大变化

　　对话北京市医改办主任韩晓芳

　　北京商报：作为医改办主任，这三年来所做的事情，您最看重的是哪些方面？

　　韩晓芳：我既是负责医改的一个工作人员，也是老百姓，我的最大感受就是在这三年医改当中，政府的一些理念发生了重大变化，比如过去我们都知道政府很重视医疗卫生，但是从来没有像今天这样的一个重视程度，市领导明确提出病有所医是基本民生，这一句话我们要认真地去理解，因为我们的民生问题很多，包括教育、文化、体育等，为什么说医疗是基本民生？因为我们所有的人群，每一个家庭，每一个人从生至死都离不开医疗服务，所以这是惠及千家万户的民生。

　　我给大家报一个数，这三年北京市投入医改的政府资金是489亿元，其中去年北京市财政的医疗卫生投入增长就达到20%以上。这两年我们政府资金供需非常紧张，在这样一个背景下，政府花了这么多投入医改当中，表明了我们政府对这项工作的重视程度。可能老百姓说钱花到哪儿去了？大家可以从这两方面看出，一个是医疗保障，这两年医疗保障的制度越来越完善，水平越来越高，一个是参保率，包括职工医保、城市居民医保、新农合这样三个医保体系，参保、参合率达96%以上，也就是覆盖到了基本上所有的居民。

　　北京商报：作为普通市民，这三年来的改变，您觉得还有哪些需要完善的地方？

　　韩晓芳：要说需要完善的地方，客观地讲，医改是一项很难的课题，也是一个世界性难题，很多问题是多年积累下来的，一下子解决不太现实，国务院的文件已经规划到了2020年，也就是要有一个比较长期的过程。从北京来讲，这几年进展很快，我感觉现在最不满意或者说感觉最着急的几件事，一是老百姓反映的看病过度用药的问题，这实际上涉及到我们人身的健康安全，甚至涉及到我们全民的健康素质，我们正在通过公立医院改革来推进医药分开，从机制上解决这个问题，让老百姓看病更安全；第二个是基层服务能力还有待提高，老百姓看病难，在北京主要体现在大医院看病难，老百姓都涌到大医院看病了，所以下一步我们应该引导人群继续向基层转移，要实现小病、常见病、慢病管理和康复都在社区，有一些大病、疑难病症才到大医院治疗。这样基层服务能力必须上来，我们的老百姓才能真正愿意沉下去。当然这几年我们的成效还是很显著的，我也报一个数，三年前全市诊疗人次当中到基层看病的大概占5%，现在占到40%以上，很多社区已经开始排队看病了，这说明老百姓对社区的信任度提高了，社区的功能增强了，但是下一步我们还要继续努力。

　　顶层设计

　　首医委、医管局统筹“八路军”

　　6月1日一大早，倪鑫早早出现在外科诊室门口，这是儿童医院试点外科不限号的第一天，作为院长，他迫切地希望了解到流程上有没有问题，患者的反馈情况如何。

　　3月5日，北京市医管局在挂牌成立后半年，首次公布了5名公开竞争选拔出的院长，倪鑫便是其中之一，根据医管局的安排，倪鑫和其他4位院长将按照新制定的年度绩效考核办法考核，其考核指标体系分定量指标和定性指标两大类，各100分，医院年度绩效考核结果以百分制计算，定量考核占70%，定性考核占30%。定量指标中社会满意度占56分，包括患者满意、医疗费用控制、预约就诊率等项目。这一考核体系把群众满意不满意作为评判医院绩效的最重要标准，10项核心指标中体现社会满意度的指标有7项，旨在解决“看病难”、“看病贵”、“看病不安全”等问题。考核结果和绩效年薪挂钩，医院年度绩效考核连续两年不合格的，将被免职。

　　“建立首都医药卫生管理协调机制，统一规划北京地区医药卫生事业发展”、“设立由市卫生局管理的市医院管理机构，负责市属公立医院国有资产管理和监督、医院主要负责人的聘任，指导所属医院管理体制和运行机制改革”这两项是《医改实施方案》发布伊始提出的顶层设计。

　　除了上面提到的医管局，首医委的成立更是实现了北京医疗资源的整体调配。

　　“北京的医疗资源相对复杂，管理体制比较复杂，我们号称八路大军，有中央的、地方的、国企的、民营的，还有部队的、武警的等等。”韩晓芳表示，为了更好地协调全市的医疗服务资源，为老百姓提供更好的服务，协调推进北京市医疗卫生体制改革的整体进程，2010年10月北京市正式成立首都医药卫生协调委员会，这不但能够更好地应对一些公共卫生突发事件，加强信息沟通，还可以使首都医疗资源得到更好的应用。商报记者 齐琳 吴园园