美国拥有全世界最复杂的医疗服务系统，实行市场化、多层次的医疗保险制度。在美国，如果没有保险，就医看病就是一笔不菲的开销。美国的医疗保险种类繁多，花样更新层出不穷，不要说初来乍到的门外汉，就算是生活在美国的当地人有时也会为选择哪家保险公司和险种而费尽心机。可以说，美国医疗保险与当地人们的日常生活息息相关，因此近年来引起美国社会各界的广泛关注。

　　据美国人口调查局2006年8月发布的最新数据，截至2005年底，美国总人口的15.9%，即近5000万人没有医疗保险，人口组成以非洲裔和拉美裔为主。医疗保险覆盖84%，约2.5亿的美国人口。与很多国家不同的是，由政府提供的医疗保险只占美国医疗保险总覆盖面的27.3%。公司和私人投保占医疗保险总人口的67.7%。这其中除了9.1%的私人购买的医疗保险外，59.5%的保险为公司雇主为员工购买的医疗保险，是政府提供的医疗保险的覆盖面的两倍以上，成为美国医疗保险的真正主体。

　　这个格局的形成有深刻历史原因。早在1934年，美国总统罗斯福就决定美国不推广全面的医疗保险。当时正处经济大萧条时期，罗斯福选择了首先建立社会保障系统，为退休工人、因失明丧失劳动能力和失业的工人及其家属提供福利保障，而暂不展开统一的医疗保险系统。1940年至1950年，美国又陆续颁布了一系列规定，对为员工购买医疗保险的雇主提供联邦税收优惠和在劳资纠纷中的保护。这两个举措奠定了美国医疗保险主要由雇主埋单这个格局。根据雇主所购保险的种类不同，保险公司为被保险员工支付全部或部分医疗费用，后一种情况下，员工要自负一定比例的医疗费。

　　美国的医疗保险费用近年直线上升。从1960年至1993年，美国医疗保险的年支出从270亿美元上升到8888亿美元，这相当于当年美国国内生产总值的13.4%，到2004年，更是达到19000亿美元，其在国内生产总值的比重也提升至16%。2005年，美国一个家庭年平均医疗保险的保费高达10880美元，同年，美国最低工资标准的工人年收入为11000美元，这两个数字已经基本相等。这意味着在雇主埋单的医疗保险体制下，医疗保险作为一种工资以外的福利待遇，其成本已经和工资持平。也就是说，每当雇主雇佣一名工人，就要为该工人支付与工资等值的医疗保险费用。

　　除了在职员工的医疗保险费用大幅上涨外，雇主面临的另一个用工成本来自支付退休工人的医疗保险。1990年，美国通过了财务会计标准理事会的提议，要求美国公司从1992年起，在财务报表中列明将来需要为退休工人支付的医疗保险的总数。这个表的巨大负担直接威胁着很多公司的股票价值。公司雇主应对这个挑战的办法也是直截了当：1980年，85.6%的美国大中型公司为退休员工提供医疗保险，到2000年，这个比例下降为37.1%。

　　雇主埋单的医疗保险体制还带来一个一直无法解决的问题：小企业无法与大企业在医保上抗衡。早在1974年，美国实行了《员工退休收入保障法》，规定为员工提供医疗保险的企业可以无须州政府批准，自行改革其医疗保险方案，并享受豁免不参加州政府规定的成本较高的专项医疗保险。这使有财力为员工保险的大企业享有越来越多的优惠，从而使其保险成本相对降低。而无力为员工买保险的小企业却在保险成本上处在更加不利的位置，在薪金福利等综合吸引力上很难与大企业竞争。

　　在美国，政府提供的医疗保险在整体医疗保险中处在从属地位，覆盖27.3%的人口，基本上是福利医疗保险的角色。政府提供的医疗保险对象除了军人（仅占总保险人口的3.8%）外，主要是65岁以上老人、残疾人和无力购买医疗保险的人。一般而言，家庭收入低于联邦贫困线以下三分之一、长期享受社会救济的低收入者、贫困的孕妇和儿童都是这个保险的受益对象。当贫困人口因急症需要入院治疗时，美国各州都有相关法律，规定医院不得拒收急需救治的病人，医院的行为守则大都规定不能因为病人无力支付医疗费而降低救治的质量标准。因此，医院每年的预算都要根据以往经验对这项开支做出充足的资金安排，或通过投保的方式确保发生这种情况时资金到位。

　　除了雇主和政府提供的保险外，个人购买的医疗保险占目前美国医疗保险总人口的9.1%，主要是雇主保险和政府保险都没有覆盖的工作人口，他们直接购买保险公司提供的医疗保险计划。这类保险费用较高，报销手续复杂，就诊后个人仍要负担20%到50%的医疗费。

　　虽然目前这种形式的医疗保险在美国的市场非常有限，但它却代表着美国今后医疗保险改革的方向。改革的基本思路是逐步解脱雇主埋单的困境，提倡可管理的医疗保险，即个人根据自己的需求挑选合适的保险计划，从而降低医疗保险的总成本。

　　尽管2010年3月签署的《可负担的医疗保险》法案吹响了美国医疗保险改革的号角，但是要想在改善医疗保险的可及性、提高医疗服务的质量并降低医疗开支、消费者保护新机制和提升保险公司的公信力等四方面实现改革初衷，美国医改之路仍有很长一段路要走。