邓聿文

　　 一场宏大的医疗体制改革，仍在艰难的跋涉过程中。医改事项重大，牵涉利益繁多。自2009年确立新医改目标后，相关部门虽然勉力而为，也取得了一定成效，但总体而言，医改还处于破题阶段。尤其是基层医改，进展有限。

　　 正是在这一背景下，国务院医改办主任孙志刚日前提出，推进基层医疗卫生机构综合改革是今年各地必须完成的硬任务，要实现这一改革，核心是要破除“以药养医”的旧机制，建立“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的运行新机制。孙志刚的这一表态，既是为2011年的基层医改定调，也暗示了“以药养医”旧机制的改革殊为不易。

　　 在我国，基层医院包括县以下的乡镇卫生院、村卫生所以及城市的社区医院、诊所等。他们直接负责绝大部分人口，尤其是农村和城市低收入人口的健康问题。因此，责任不可谓不重大。但鉴于政府的长期投入不足、医疗资源的匮乏、医术水平的落后等，基层医院又长期处于亏损运行状态，医生的收入提高不上去，积极性备受打击。

　　 为维持生存，基层医院此前曾不得不普遍实行以药养医机制，这进一步使得医院公益性被淡化，引出大处方、滥用抗生素、过度治疗、不合理检查等行为，在推高医疗费用的同时，也容易引发医患纠纷。

　　 近几年，从基层医疗机构综合改革的推进情况来看，各地工作进展并不平衡，新机制建设明显滞后，特别是滞后于基本药物制度覆盖面的扩大。在这种情况下，作为保障公众健康的一道重要防线，基层医改需要新的突破。如何既能彻底破除“以药养医”的旧机制，又避免回到“大锅饭”状态，这是一个相当重要的题目。从现实情形来看，基层医改的全面破题，应该从多个方面着手。相关举措自然需要围绕“公益性、积极性、可持续”等关键词展开，并最终建成覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

　　 目前，强化政府对基层医院建设的投入力度，探索建立多渠道筹资补偿机制至为重要。要破除基层医院的“以药养医”机制，关键之一是看政府投入与补偿的力度。只有投入和补偿到位，才能真正建立起药品的零差价制度。为弥补资金缺口，也可积极发挥城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等医保基金对基层医疗卫生机构的补偿作用，通过购买服务等方式建立多渠道补偿机制。

　　 同时，结合各地实行的事业单位绩效工资考核，鼓励各地探索建立激励约束机制，这也是一大改革选项。建立起竞争性的用人机制，适当拉开收入分配差距，可以调动医务人员积极性。

　　 我们要认识到，“以药养医”不单单是由于政府投入不足造成的，也与医院收入分配的“大锅饭”体制有关。基层的医改，应该借助目前实施的绩效工资考核办法，改革医院人事制度，建立适合基层医务人员的评价制度，合理核定人员编制，定编定岗不定人，以此作为核定人员工资和医院收支的重要依据。

　　 另外，需要建立规范性的药品采购机制，加强监督。基本药物和补充药品，可全部由省级政府统一网上集中招标采购、统一定价、统一配送到基层医院，尽量减少药品采购中的腐败因素。

　　 当然，上述机制改革只是一般性的原则，各地基层医院可根据本地的实际情况灵活运用。例如，一些地方采用集团化的运营模式，即将城市的公立大医院与社区医院纳入集团名下，其好处是医院与社区优势互补、各负其责。社区有直接面对居民、熟悉群体的优势，医院则在为社区医疗机构提供技术、人才与设备援助的同时，还负责对社区医疗机构人员进行定期培训等。

　　 应该看到，基层医疗卫生服务体系建设中的“软肋”是明显的。基层医改首先要重视制度性的改革，但也不能忽视“软硬并重”的问题。如果基层医院不再是以营利为目的，而真正回归到了公益；如果医生不再是推销药品的商人，而真正回归到自身角色；如果药品不再是赚钱的工具，而真正回归到治病的功能，基层医改才算真正取得成功。基层医改如是，整体医改亦然。