——国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚谈建立全科医生制度

　　日前，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》印发。为何要专门出台关于全科医生的制度性文件？该制度有哪些创新和亮点？对老百姓有什么实惠？记者就此对孙志刚进行了专访。

　　“一项制度”：2020年每万居民有2-3名合格全科医生

　　记者：我国为什么要建立全科医生制度？总体目标是什么？

　　孙志刚：全科医生是看病防病的“多面手”，是居民健康的“守门人”。国际经验表明，全科医生对改善城乡居民健康水平和控制医疗卫生总费用具有重要作用。目前全科医生制度已在50多个国家和地区实施，全科医生占医生总数的30-60%。而我国全科医生的培养和使用，目前还处于起步和摸索阶段，尚没有形成统一的制度。

　　随着我国经济社会发展水平的逐步提高，人口增长和老龄化、疾病谱的快速发展，以及“保基本、强基层、建机制”医改的深入推进，建立全科医生制度已成为一项重要而紧迫的历史任务。这是一项开创性的制度，是保障和改善城乡居民健康的迫切需要，是提高基层医疗卫生服务水平的客观要求，也是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措。“十年树木，百年树人”。这项创新性制度不仅关系到我国医学人才教育培养理念、培养模式的转变，而且该制度的建立，对于缓解“看病难、看病贵”问题，以及落实预防为主方针，从根本上提高居民健康水平，让居民少得病甚至不得病，发挥着至关重要的作用。

　　到2020年要在我国初步建立充满生机和活力的全科医生制度。一是基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式；二是基本实现城乡每万居民有2-3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高；三是基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求，力争让每个家庭都能享受到全科医生的服务。

　　“5+3”：8年强制性规范化培养合格人才

　　记者：全科医生培养制度是如何设计的？

　　孙志刚：纵观世界各国发展历史，医师培养制度受社会、经济、文化、教育、医疗卫生制度等多种因素影响，大体可归为三种模式：一是以美国为代表的毕业后教育模式，医学生取得临床医学博士（MD）后进行3-7年的住院医师培训；二是以法国为代表的高等医学教育模式，住院医师培养是院校医学教育的第三阶段；三是以日本为代表的临床研修教育制度，医学生经6年医学教育毕业，并取得医师证书后，必须参加2年的临床研修，研修期间既无学籍，也无职位。

　　借鉴国际经验，从我国实际国情出发，全科医生培养制度的总体设计，可以概括为 “一种模式、三个统一、两种途径”。“一种模式”即逐步规范全科医生培养为“5+3”模式，前5年是临床医学本科教育，后3年是全科医生规范化培养。“三个统一”即统一全科医生规范化培养方法和内容，统一全科医生执业准入条件，统一全科医学专业学位授予标准。“两种途径”即全科医生规范化培养阶段采取“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种路径。

　　我国的全科医生培养制度不能简单照搬其他国家的做法，因为社会经济发展水平、医疗卫生体制、医学教育体制不同。第一，在美国和法国，取得临床医学博士学位是做医生的前提；而我国高等医学教育存在不同层次的学历层次，多种学制并存，5年的医学本科教育是主体。我国已探索了十几年的住院医师规范化，一般为5年医学本科毕业生后再进行3年的培训。第二，国外医生的身份是自由执业者，而我国大多医生是事业单位编制内职工。第三，我国人口众多，财政承受能力有限，医生培养成本不宜过高，同时，城乡、区域差异较大，不宜搞“一刀切”。因此，在明确全科医生的“5+3”培养模式，统一培养内容、准入条件、学位标准的前提下，“双轨”并行更加符合我国的基本国情，具体途径可由各省、区、市与相关部门衔接后自行确定。

　　记者：全科医生规范化培养内容是什么？为什么要实行规范化培养？

　　孙志刚：规范化培养以提高全科医生的临床和公共卫生实践能力为主，参加培养人员在培养基地各科及公共卫生、社区实践平台轮转，在导师指导下从事医学诊查、疾病调查、医学处置等临床工作，并参加医院值班。全科医生出科或者出平台要达到国家要求的实践病种、病例数和临床基本能力、社区和基本公共卫生实践能力。规范化培养时间为3年，原则上在临床培养基地轮转培训时间不少于两年，另安排一定时间在基层实践基地和专业公共卫生机构进行服务锻炼。

　　对全科医生进行规范化培养是国际上通行的做法。为保证服务质量和水平，各国全科医生一般要经过长周期的严格培养，其培养内容和标准都有明确的规定。如英国全科医生的培养周期至少需要9年，美国为11年，法国为8.5年。

　　对全科医生进行规范化培养是遵循医生成长规律和全科医生服务特点的客观要求。全科医生到基层后必须能够独立处理多种临床和公共卫生问题，其所见疾病涉及领域广，服务人群不分年龄和性别，因此必须要经过规范的临床和公共卫生训练，提高实践能力。

　　对全科医生进行规范化培养是实现“保基本、强基层、建机制”目标的迫切要求。在我国，基层医疗卫生人才队伍建设相对滞后已成为制约基层医疗卫生机构进一步改善服务和提高水平的“瓶颈”，是造成居民不愿意到基层就诊的重要原因。为基层培养知识全面、经验丰富、素质较高的全科医生，是提高基层医疗卫生服务水平，实现“关口前移、重心下沉”的必要举措。

　　记者：提高全科医生准入如何与《执业医师法》相衔接？

　　 孙志刚：《指导意见》规定，注册（全科）执业医师必须同时具备执业医师资格证书和全科医生规范化培养合格证书。

　　从国外经验看，住院医师培养制度具有一定强制性，英国、法国、日本、美国等国家均通过立法、资格认证或注册等方式，使医学毕业生要成为一名合格医生必须进行住院医师培训。

　　在我国，住院医师规范化培训要作为一项全国性制度，也必须采取强制措施，如上海已先行规定未经住院医师规范化培训并考核合格者，不能被医疗卫生机构聘用。我国《执业医师法》第十五条规定：有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形，不予注册。因此，《指导意见》规定，取得医师资格且经3年规范化培训培养合格者，才能注册为全科医师，与现行《执业医师法》做了对接。同时，也解决了医学院校毕业生作为“毛坯”必须进行系统化、规范化临床能力培养的问题，统一提高了全科医生的准入条件。

　　“四个渠道”：明年每个基层机构都要有合格的全科医生

　　记者：8年的规范化培养周期有点长，如何解决近期基层急需全科医生的问题？

　　 孙志刚：全科医生规范化培养周期较长，与基层迫切需要全科医生的现实有一定差距，尤其对于经济欠发达和医疗资源匮乏地区来说，建立统一规范的全科医生培养制度，还是一项非常长期性的任务。

　　因此，《指导意见》立足当前，提出近期加快培养合格全科医生的四个渠道：一是大力开展基层在岗医生的转岗培训。近两年，国家共安排了3万名基层医生进行转岗培训，中央财政对中西部乡镇卫生院医生参加全科医生转岗培训每人每年补助8000元。二是强化定向培养全科医生的技能培训。去年，国家招收了5000名5年制本科医学生，免费为中西部乡镇卫生院定向培养全科医生；今年计划继续招收5000名；每年每生中央财政补助6000元。同时，允许经济欠发达的农村地区，通过“3+2”的途径培养适用的助理全科医师。三是通过提升学历层次培养基层全科医生。鼓励基层在岗医生获得规定学历，符合条件后注册为全科医师或助理全科医师。四是鼓励医院医生到基层服务。包括严格执行晋升中高级职称前到基层服务的规定、建立健全各类对口支援制度、利用远程医疗和远程教学加强对基层培训、允许医院医生尤其是退休医生到基层执业服务等。

　　希望通过上述措施，力争到2012年，每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生。

　　“多种执业”：契约服务、开办诊所，促合理流动

　　记者：为何要推行全科医生与居民建立契约服务关系？

　　孙志刚：全科医生与居民建立相对固定的契约服务关系，将服务责任落实到全科医生个人，是《指导意见》的一大亮点。一是有利于落实预防为主、改善居民健康。全科医生全面掌握居民健康状况，可以提供连续的、一体化的综合性服务。二是有利于建立和谐稳定的新型医患关系、改善医患矛盾。全科医生与居民的关系更加亲近和密切，有利于形成全科医生的自我道德约束机制。三是有利于减少不合理医疗行为、控制医疗费用。居民定期自主选择全科医生的竞争性机制促进全科医生主动对居民的健康和花费进行管理。目前，北京、上海等地已在开展“家庭医生服务”试点，长期以来习惯于看病去医院的中国人，开始拥有了属于自己的“家庭医生”。

　　记者：为何要引导全科医生以多种方式执业？

　　孙志刚：引导全科医生以多种方式执业，既可以被基层医疗卫生机构（或医院）聘为全职或兼职工作人员，也可以独立开办个体诊所或与他人联合开办合伙制诊所。一是可以促进全科医生的合理流动，提升全科医生的职业发展前景。二是可以促进高素质人才下沉“基层”，提高基层医疗卫生服务水平。三是可以充分调动全科医生的积极性，通过提供服务获得合理收入，提高全科医生的职业吸引力。

　　“三类收入”：建立新激励机制，保障全科医生合理收入

　　记者：如何建立对全科医生的有效激励机制？

　　孙志刚：从国外经验看，政府多以按人头付费的方式给予全科医生补偿。在英国，全科医生为居民建立健康档案，按注册居民多少获得相应报酬，是一种“按人头付费”的补偿机制。全科医生在诊疗过程中除收取少许处方费外，不再收取其他费用。由于全科医生收入主要来源于通过提供服务得到的财政补助或健康保险偿付费用，一定程度导致了全科医生集中于人口密集的地区，因此，一些国家政府要对边远贫困地区的全科医生给予特殊补贴和激励政策。

　　为保障全科医生有合理的预期收入，《指导意见》对全科医生的激励机制进行了创新：一是为签约居民提供约定服务，按年收取服务费；二是为非签约居民提供门诊服务，按项目收取服务费；三是为签约居民提供非约定服务，按规定获得补偿。全科医生通过提供服务获得合理收入，其中按签约居民数收取服务费将成为主要收入渠道，新型激励机制的建立有利于落实预防为主的卫生方针。

　　记者：为何要鼓励地方试点并逐步推行全科医生首诊制度？

　　孙志刚：国内外调查研究表明，90%以上的常见病、多发病可以在基层得到有效诊治。随着全科医生整体素质的逐步提高，基层医疗卫生服务能力逐步增强，信息化平台的逐步完善，试行全科医生首诊制度的基础条件日趋成熟。

　　全科医生首诊制度的好处：一是居民看病更方便，小病看全科医生，大病通过全科医生预约转诊，省去了到大医院排队等候的烦恼；二是居民看病更便宜，可以降低小病的医疗费用，大病在急性治疗稳定后，可以转诊到全科医生进行康复治疗，节省了医疗费用；三是资源配置更合理，群众“看病难、看病贵”问题可得到一定缓解。

　　当然，目前全科医生强制性首诊在全国范围内推行还不具备条件，更现实的考虑是先选择有条件的地区进行试点，在总结经验的基础上，逐步通过医保支付实现全科医生首诊，直接到大医院就诊者提高自付比例。

　　记者：如何确保全科医生制度落到实处？

　　孙志刚：全科医师制度是一项重大改革和制度创新，实施起来还面临很多困难，社会各界要支持和善待这项惠民政策，使之真正“落地”，并为老百姓带来实惠。一是及时推动执业医师法和相关法规的修订，相关部门要抓紧制定配套文件和行动计划，各省（区、市）要根据本地实际制定出台实施方案，细化操作步骤和路线图。二是加大财政投入，支持全科医生培养基地建设、师资队伍建设，以及全科医生的转岗培训和规范化培养，中央加大对中西部全科医生培养、使用的支持力度。三是合理规划全科医生的培养使用，全科医生培养向中西部地区倾斜，统筹公布全科医生岗位。四是充分发挥相关行业协（学）会作用，在行业自律和制定全科医生培养内容、标准、流程及全科医师资格考试等方面充分依托行业协（学）会。五是积极开展试点工作，先行在具备条件的部分地区试点，在取得经验的基础上，逐步推广。六是通过健康教育、舆论宣传等方式，转换居民的就医观念和习惯，提高居民的契约意识。