陈尚敏

　　 7月23日晚，温州路段发生了动车追尾的严重生命事故。在人们的印象中，所有交通工具里，火车应该是最安全的，它有自己专用的轨道，有成熟的运营体系。可为何这么严重的伤亡事故还是出现在了动车的身上？

　　 从统计上讲，这些都属于小概率事件。小概率事件很多时候可归结于意外，但实际上又不仅仅是意外；“偶然中有必然，必然中有偶然”。看待小概念事件是偶然还是必然，取决于你看待事物的角度。雷电是偶然，两列列车前后顺序颠倒也是偶然，还有其他待查的偶然，这些一连串的偶然构造成了这次事故的必然。管理上每一个受控事件的发生都有很高的成功率，称为受控率，如果认为成功概率保障不够，则通过多级控制达成更高的概率，那失控就成了几乎不可能发生的事情。

　　 一般而言，我们通过的控制系统分为自动控制系统和人工干预系统。自动控制系统成功率高稳定性强，而人工干预系统相对稳定性要差很多。假定四级控制中两套自动系统两套人工系统，一般人工系统是自动系统的辅助，在只有自动系统失效的情况下才会采用人工系统，以此提高效率。假定自动系统的额定成功概率是98%，人工系统的设计成功概率是90%，则四级控制就达成99.9996%。当我们长期人工系统是备用的，得不到真实面对危机和风险的时候，可能如同民众一样认为这是不可能发生的事情，思想意识上的松懈，长期缺乏“实战”，则可能无论是战斗意识还是战斗力都可能下降。

　　 假定人工系统降低至60%，那么自动系统失控后，总的失控概率为0.0064%，接近万分之一。而原来是设计失控率是百万分之四，事故概率增加了16倍。所以，前两级自动失控是“天灾”，而后的人工失控则是“人祸”。观念决定心态，心态决定行为，行为决定习惯，习惯决定结果。如果缺乏严格的思想意识教育和严格作风管理，习惯于按自己的理解办事，则全国这么大的铁路系统一定会出现这样那样的小概率怪事。

　　 正是因为一次次控制点失控没有引起相关管理者足够的对责任和风险的认识，才导致多个控制点同时失效的情形发生，发生这种“不可能发生”的事故。造成严重后果的小概率事件管理难，但如果将管理前移到小概率事件发生前的过程控制，那管理可控的概率就大多了，难度也就小多了。

　　 铁路系统的思想意识教育也好，过程管理也好，我相信多少都是有的；之所以出现这样小概率事件，本质还是执行力问题。合适的人在合适的岗位上，合理的分工协作都是执行力的保障；当管理制度和管理要求出台后，如果执行和监督体系不到位，那些管理制度和要求就会产生真空。

　　 从管理体制和组织变革来说，体制没有进行改革，机制改革就缺乏动力。当危机还没有出现的时候，若谁在营造危机促进改革，则在大一统体制下此人则变成异类，众矢之的。当行业管理和经营管理集于一身后，对经营过程中就会出现明显的结果导向，对小概率事件很容易表现机会主义。

　　 从一些报道看，这次发生事故的上海铁路局既是参与投资的主要业主方，也是甬台温铁路、温福铁路的委托管理方，相当于左手和右手做了个委托管理的交易；没有相互制衡的体制和机制，改革的内生动力从何而来？从2005年前铁路局只管辖省市铁路分局没有管理站段的经验，2005年后进行了组织变革直接管理所有站段，因此本次调度的直接责任就落在上海铁路局。如何在组织层面形成多角色制衡，将每一件小概率事件呈现在分割的不同利益主体下进行监督，才能真正的实现原因分析、管理问责、改进提升，才能有效管控安全事故风险。在大一统管理下，依靠管理部门主动揭短，其结果可能成了掩盖问题。铁路部门问题非一朝一夕，不是靠哪一两位领导人就能马上立竿见影，唯有从体制、组织、文化变革的角度才能真正的解决上上下下的执行力问题。

　　 （作者系北大纵横管理咨询集团合伙人）