硬骨头在后面

　　李芃

　　 “一般诊疗费”是否能破除以药养医的困局？每人每次10元的一般诊疗费，对于药物提成来说，其替代性如何？从镇江的试点情况来看，显然此题仍然没有得到很好的解决。整个公立医疗体系建立新的补偿机制，还有待于财政补助、医疗服务价格、医保付费制度诸多改革的配套。

　　

　　 新医改三年重点改革任务将在今年收官，决策层“各个击破”的改革部署亦日渐明朗，试图在不同层面由低到高逐步突破。

　　 其中基层医疗机构的改革推进最为迅速，先是以基本药物制度来取消药品收入以“破旧”，接着一纸文件全国开收一般诊疗费以“立新”；定位于二甲的县级公立医院改革也将很快启动，重点是破除“以药养医”；三级医院则基本上仍在管办分开、医疗集团等无关痛痒的改革上拖延时间，等待补偿机制的真正突破。

　　 思路不可谓不清晰，但操作落实仍然非常之难。

　　 诚然，公立医院改革试点指导意见早就明确，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，一般诊疗费的开收符合改革方向，但这一收费包罗万象、定价无凭，效果仍需观察。

　　 江苏省的有关文件规定，一般诊疗费含有挂号费、急诊挂号费、门诊病历手册、普通门诊诊查费、急诊诊查费、门急诊留观诊查费、肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉采血、心内注射、动脉加压注射、动脉采血、静脉输液、输血、留置静脉针、小儿静脉输液、小儿头皮输液、小儿输血、小儿留置静脉针等费用，粗略统计为21项。

　　 记者采访中曾向多位改革地区的决策者咨询，答案均为国办发［2010（62）号文］中的一句“收费标准全国平均10元”，各地于是不约而同都采纳了这一标准。

　　 但全国文件中的“10元”标准不知从何确定，改革者也不讳言，这个数字很多时候不敷成本。

　　 在记者看来，最令人着急的是，“一般诊疗费”充其量只能在基层发挥作用，对二、三级公立大医院的改革几无借鉴意义，而后者才是公立医院改革的重头戏。

　　 要达到新医改中提出的“理顺医疗服务比价关系”的目标，要充分体现医务人员的人力资本价值，都取决于二、三级大医院的改革，而各方呼吁已久的医疗服务价格改革却迟迟未能开篇。“先易后难”，新医改剩下了最棘手的部分。

　　 也许决策者对一步到位体现医疗服务的应然价格有所顾虑，担心药费下降的同时医疗费用上升，公众短期内似无实际的“好处”。

　　 但是必须看到，这一改革对药品流通体制及医疗服务市场中价格扭曲的校正、对公立医院及其医务人员正向激励机制的形成、对社会资本进入医疗领域的催化、从而对医疗系统相关行政管理机构职能转变的促进，远非简单的“此消彼长”的价格换算所能涵盖。