不单纯追求药价下降：安徽基层医改再上路

　　刘涌

　　 安徽省即将在基层医改中做出新的动作。

　　 安徽省政府办公厅日前下发了《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（以下称“意见”），并将于2011年9月1日起正式实行。

　　 安徽的基层医改，以基本药物制度中的“安徽模式”而闻名。但是随着改革的深入，一些深层次的问题也率先在安徽的基层医改当中暴露出来。

　　 中国医学科学院和山东大学卫生管理和政策研究中心近期完成的两份研究（以下称“安徽基药研究”）指出，“安徽模式”面临着药品质量和供应能力、药物货款回流等问题，应改变以降价作为医改成效核心评价指标的做法。

　　 “双信封”之弊

　　 2010年8月，安徽省启动了国家基本药物的集中采购。安徽省卫生厅副厅长徐恒秋将安徽基本药物的招标特点归纳为：招采统一；量价挂钩，单一货源承诺；双信封招标；即时配送，国库付款；网上交易，全程监管。

　　 国务院于2010年11月下发《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》，将“安徽模式”作为推行基本药物采购的重要参照。

　　 但是，安徽基药研究的课题组认为，安徽在药品供应保障方面的问题包括缺少保证质量和供应的机制，药品配送难以找到政府与市场结合的平衡点，基药货款难以及时

　　 回流。

　　 双信封招标中，质量标失效是此前关注比较多的问题。而事实上，单一货源承诺的方式也存在潜在的风险，即一旦药品生产质量出现问题，很难在短时间内找到替代生产企业。

　　 在国家基本药物集中采购中，配送企业需要主动寻找中标企业才能获得配送权。此时，药品生产企业往往要求配送企业预付款并交保证金。这种过于苛刻的要求，造成配送企业不按要求储存和运输药品，拖延偏远地区用药运输等。

　　 安徽省针对这一问题，将配送政策改为省市两级药品配送企业招标。该政策使配送企业掌握了市场主动权，但是导致生产企业出现迟延基本药物生产，甚至降低基本药物质量的状况。

　　 上述课题组指出，已有的政策都有可能导致垄断，相关政策应该权衡垄断造成的危机，一方面激励生产和配送企业的积极性，另一方面约束垄断可能造成的影响。

　　 安徽省建立了收支两条线，并由县国库统一支付。但这仍存在问题，一方面政府和企业权力地位不同，及时性难以保证；另一方面改革后的回款程序更加复杂。即将于9月1日正式施行的改革意见明确提出“优化流程，及时回款”，“确保供货企业在药品验收入库后30天内收到货款”。

　　 药价降低新解

　　 随基本药物制度的推开，各地纷纷宣布药价下降，幅度在30%到60%之间。来自卫生部的数据，截至2010年底，药价平均下降38%。与此形成鲜明对照的是，截至2011年3月底，我国已累计27次降低药品的最高零售价，但“看病贵”问题仍然存在。

　　 学者朱恒鹏和卫生工作者王国胜2010年分别对浙江进行过调研，同时发现基层医疗卫生机构中药品价格上涨的现象。

　　 安徽基药研究课题组通过对安徽三个县的抽样调查以后发现，基本药物制度实行后，接近三分之二的基本药物价格下降。而且，由于生产成本的关系，西药下降的比例高于中成药。

　　 不过，有近三分之一的药品采购价格高于改革前卫生院的自采价格。课题组认为出现价格上涨主要原因是，改革后基层医疗机构失去了压低进价的动力；而药品生产企业在用量不确定的情况下，降价激励不足。此外，还存在独家品种的问题。

　　 目前，各地方仍在将药品降价作为评价改革成效的核心指标。但课题组认为，从安徽以后的经验可以看到，一味追求价格下降的意义不大而且也不现实。一方面，药价下降而使用量上升，同样会导致药费增长；另一方面，在药品生产成本上涨时，药价很难持续下降。

　　 在安徽，药品质量和供应出现问题的一个重要因素，就是在原材料等生产成本上涨时一味追求降价，导致企业要么出现延迟供应，要么牺牲药品生产质量。

　　 北大公共卫生学院副教授杨莉经过国际药品价格管制方式研究发现，国际经验中，单纯最高限价不能控制药费上涨，而且成本加成定价在国际上已经不常用。