访谈：管办真正分开 才能缓解医患纠纷

　　刘腾＼索寒雪

　　张一君

　　日前，国务院办公厅发布了《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》（以下简称《安排》），其总体要求是着力在加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革三个方面取得重点突破。

　　在医患纠纷事件不断的环境下，公立医院改革这个医改的攻坚战再次被重点关注，北京大学政府管理学院教授、医改专家顾昕，国务院国家医改专家咨询委委员、北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩在接受《中国经营报》采访时分别认为，管办不分开、医疗资源不公平配置都是导致医患关系紧张的主要原因。

　　管办分开是公正仲裁基础

　　《中国经营报》：在刚发生的北大人民医院和北京航天总医院的案件中，医院方面都表示患者有医患纠纷可以打本院电话投诉或者找本院相关部门投诉，其实医院方面并没有考虑到，投诉到本院的解决方式，患者能否相信。犯罪嫌疑人刺杀北大人民医院的大夫，也是因为想让这位大夫出具天津医院误诊的证明，是不是也表明对现在纠纷裁决的不信任？

　　顾昕：我不了解刚刚发生的两件案件，不能置评。但是，对目前解决医患纠纷的第三方鉴定机构，患者是有深深的不信任的，正是这点，造成了患者一般都用各种手段和医院磨，以便私了。而在国外，都是通过法律解决。

　　比如前年的同仁医院患者伤医案，患者认为是医疗事故，对其健康造成损害，因此想维权，问题卡就卡在鉴定过程拖着不办，一直耗了好几年。患者还是一个书法家，有知识有文化的人，在维权渠道不通的情况下，无奈选择了用刀出气这种错误做法。渠道不畅可以说是引起此起医疗纠纷的重要原因。

　　医疗纠纷要由专家委员会鉴定，如果专家委员会由卫生局召集，而医院的出资者又是卫生局，把医院比作儿子，卫生局比作父亲，那么就相当于父亲当儿子和患者的裁判人，能公平吗？如果医管局独立于卫生局之外，以后医患纠纷专家委员会由卫生部召集，而公立医院的出资者是医管局，即公立医院所有权不属于卫生局，那么患者和医院的官司就会更公平一些，患者也就会更信任法律裁决。

　　刘国恩：面对这样的事件发生当然是非常痛心的。我想医改可以从政策、法规上减少这类事件的发生。如果我们从根源上思考这些悲剧问题，发生的缘由无非两种情况：一种是病人不堪经济重负，失去了对生活的信心，无视生命价值而采取的过激行为；还有一种是难以接受其重症疾病的救治结果，又没有条件与医生进行良好的沟通，失去信心，从而导致偏激行为。

　　我们从制度设计上看，两个方面的工作应该有助于缓解这些矛盾问题。一方面，完善基本医疗保险制度，减少患者的经济负担；另一方面，改善医疗服务环境，建立以患者为中心的服务意识和模式，促进与患者，特别是重症患者及其家属的有效沟通。

　　《中国经营报》：你认为如何才能解决这种不信任？卫生局为什么不愿意让医管局独立出去？

　　顾昕：说了那么多年“管办分开”，但是最终也没有真正分开。所谓管办分开，就是让政府对医院的举办职能和监管职能分开。去年7月，北京市成立了管理医院的医管局，其他公立医院改革试点城市也有一些成立了医管局，但是现在大部分医管局还设置在地方卫生厅、卫生局内，归地方卫生厅、卫生局管理。像北京，北京市卫生局局长就兼任医管局局长。政府主管部门并没有决心让管办真正分开。

　　管办分开的目的，就是让政府对医院的监管部门从举办部门分离出去，让裁判当好裁判，运动员当好运动员，而现在你又当裁判，又当运动员，怎么能真正分开？

　　手里的权力少一些，便利就会少一些。医院有很多重大的投资项目，现在公立医院的出资方医管局，而医管局脱离了卫生局，卫生局就没有审批的决定权了，也就缺少了控制医院的重要砝码。

　　管办不分服务质量难保证

　　《中国经营报》：除了第三方仲裁机构不客观，医生服务意识不强也是医患矛盾尖锐的原因之一，你认为有什么措施可以增强医生的服务意识？

　　顾昕：我们来看哈尔滨医科大学第一附属医院的那个例子。在这个例子中，患者从外地千里迢迢赶往哈医大第一附属医院6次，后几次获得的诊疗时间很短，医生仅仅是让他先去看别的病，这让病人感到不受尊重甚至是受到歧视。

　　为什么会这样？为什么那么多病人千里迢迢赶往大城市中心医院就医，结果走了几天却只看了3分钟，可能还不足3分钟？因为医疗资源都集中在政府手里，也就是地方卫生厅、卫生局，民营医院没有获得足够资源和公立医院展开正常的竞争，结果是，优势医疗资源全集中在省城、北上广深这几大城市了。

　　医管局和卫生局卫生厅是一家，那么作为制定政策的单位，卫生局、卫生厅制订的政策就必然会向代表公立医院的医管局倾斜，在和公立医院的竞争中，民营医疗体系就没有真正成长的机会。

　　社会资本要进入医疗市场困难重重，要获得审批，进入后增加设备、床位又受卫生局资源合理配置的政策限制，面对强大的公立医院的资源和体系，即便进入了，社会资本在国营占比超过80%的医疗市场上也没有多少活路。

　　既然民营医院不能长到足够大，那么，中心城市的大医院能否到地方上去开分院，向县、乡合理分配资源，以免大量患者涌入大城市中心医院，造成大城市中心医院忙不过来，服务质量下降，让远道而来的患者不满，增加医患之间的紧张对立呢？

　　表面看起来行，其实也不行。因为大城市的中心医院即便名义上“合并”了地方县乡的医院，开起了分院，但是别忘了地方上的医院归地方的卫生局，大城市中心医院归省城的卫生局，你都不能成为地方医院的出资人，谈什么合并经营？没有资本纽带，谈什么成立医疗集团？

　　《中国经营报》：那你认为管办没有真正分开导致医疗资源过度集中于大城市中心医院，患者大量涌入这些医院，让服务质量下降，医患矛盾更激化，社会资本进入和国营大医院开分院的形式都不能改善这种情况吗？

　　顾昕：管办没有真正分开是导致这些大医院服务质量无法提高，医患问题加深的一个原因，还有其他体制上的原因。最终的结果是妨碍社会资本进入医疗市场，而公立医疗资本的合理重组也无法实现，导致医疗服务市场市场化不足，不平衡太厉害，消费者不满意。

　　促进有效沟通是另一解决途径

　　《中国经营报》：有效沟通一直被认为是解决医患纠纷的另一有效办法，目前的制度如何调整才能保证医生和患者之间可以有效沟通？

　　刘国恩：改善服务条件、提高服务能力自然是核心。从长远看，服务能力的总量增长自然很重要，但当下的服务结构调整更有意义。为什么呢？目前在绝大多数大医院中，我们经常看到一个共同的就医无序问题：大病、小病都扎堆到大医院看，不仅浪费患者的时间、金钱，也使本来就紧缺的高端医疗资源更难满足真正需要救治的重症疑难患者。一个医生上午平均要看几十个病人，哪有充足的时间、精力去进行必要的医患沟通呢？然而，医患沟通本身又是医疗服务非常重要的内容，有人甚至说，好医生看病是三分治疗、七分交流。因此，如果我们的医改能够通过制度设计把轻症患者从大医院有效地引导到社区、基层就医，这既让大医院医生能够有更多时间精力去照顾重症病人，又使轻症病人的就医在社区、基层，更方便、经济实惠。问题是，如何引导并逐步建立人们对基层医疗的信心呢？我想这里主要解决两个条件问题，一个是硬件，一个是软件，前者相对容易，后者就要下工夫了。对此，解决的措施之一就是推进医生多点执业，解放医生成为全社会流动、共享的资源，而不再是一个医院的垄断财产，这将在很大程度上促进大医院优质医生在社区、基层发展自己的诊所团队，这既有助于提升患者对社区医生队伍能力的信任，又通过这种自身团队的激励机制促进双向转诊，真正使大医院专家能集中精力、时间更多诊疗重症患者。

　　《中国经营报》：这就是医改经常谈论到的“市场”的力量？

　　刘国恩：市场发挥什么作用，这要看针对医疗服务的哪个部分。在医疗服务的筹资制度方面，政府怎么主导都不过分，事实上，这正是政府的比较优势所在，通过公共财政之手建立覆盖全民的基本医疗保险制度就是其重大举措。但在医疗服务的供应体制方面，只靠政府之手就很难发挥最佳作用了，事实上，就一般临床医疗服务而言，我们需要的是反应迅速、高效、多元、特色的服务机制，而社会力量在这方面的比较优势应该远胜过政府办的机构。当然，医疗服务还有其他一些方面政府依然具有优势和职责，这里主要包括公共卫生服务，贫困、边远地区的基层医疗服务等，这都是政府应该集中力量主办的部分。所以，当我们谈论政府和市场的作用时，一定要针对医疗服务的具体部分，不能简单笼统的说哪个更好，其基本原则就是经济学讲的发挥其各自的比较优势，才能正确认识政府和市场的定位，使医疗卫生资源通过医改得以更有效、公平的配置。