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医保总额预付困局待解

http://msn.finance.sina.com.cn 2012-05-14 05:59 来源: 21世纪经济报道

  本报记者 李芃 上海报道

  人保部力推的控费新举——医保总额预付正逼得医院频频推诿病人。

  今年2月底,上海市民秦岭给市委书记俞正声写信,诉说肺癌晚期的父亲被多家医院推来推去、两个月内被迫辗转五家医院的痛苦。当事件背后医保额度的“推手”浮出水面,人们发现这绝非孤例。

  类似的例子近期已经频繁发生,最近的一个极端案例则是人保部钦选的总额预付7个试点市(自治区)之一河北省保定市,通过层层下达指标、超支医生垫付的办法控制医保额度,导致医院大面积拒收职工医保病人,引发社会关注。

  本报记者获知的确切消息是,上海医保基金的统筹部分已经透支,目前靠挪用个人账户资金在支撑。

  质疑声也将这一医保控费新举推入困境——总额预付是否该继续?如何继续?复旦大学医院管理研究所所长高解春则认为“必须搞”,但管理应走向精细化。

  双重困境

  除了人保部2011年选定的7个总额预付试点,全国许多地方都采用了类似的预算办法:根据上年度基金使用情况,加上一个合理的增长率,作为医疗机构一年的报销总盘子,以此控制医保花费。

  一旦额度紧张,推诿病人就成为最简单的办法。每年1-3月是上海医保年度的末季,也是推诿病人的高发期。而上海申康医院发展中心的考核指标,对此并拿不出有效的办法。

  “挑选病情不那么严重的病人,一样可以完成工作量。”研究上海医改的上海社科院研究员胡苏云直言,这样一来重病号就成为最大的受害者。

  更为诱惑的是,收治病情较轻的病人,可以加快病床周转率,一方面缩短了“平均住院日”这一对三级医院考核严格的指标,另一方面增加了医院的经济效益。

  总额预付还有一个“死穴”就是管不到自费项目和自费病人的花销,而这两块是推高总体医疗花费的主力。

  胡苏云透露,从上海综合性医院的住院费用看,医保病人和自费病人的贡献各占一半;一些专科医院自费医疗收入达60%甚至更高。

  胡认为,只有医保支付成为医院的“生命线”时,总额预付才能够最大限度地发挥威力。但国内目前的状况,一是普遍以药养医,药品收入对医院更为重要;二是医保统筹层次太低,对优质医疗资源集中的大城市医院而言,自费病人将长期是一个主要服务群体。

  据统计,上海市级医院的业务总收入中,医保费用支付仅占35.5%。在目前情况下力推医保总额预付,几乎必然导致推诿病人和医疗费用居高不下的双重困境。

  控费博弈

  医保基金捉襟见肘的窘境,使得总额预付势在必行,目前,上海医保基金的统筹部分已经透支,目前靠挪用个人账户资金在支撑。

  从筹资看,上海的缴费比例已是全国最高标准,不太可能通过多

  缴费来增加基金。从待遇看,上海乃至全国医保都是起付线偏高而保障偏低。

  既不能“开源”也不能“节流”,医保基金应对压力的惟一途径,就是提高使用效率。为此上海医保与医院展开了漫长的博弈。

  2002年,上海开始在所有医保定点医疗机构试行“总额控制”的医保预算管理。

  “一开始都拼命超支,以便获得更大的额度分配。”胡苏云说,2009年7月,仁济、市一、华山三家三甲医院首批开展总额预付试点,改用“超支分担、节余奖励”的办法。

  当年仁济医院实现结余250万,获得奖励3300万。按照约10%的毛利计算,这相当于医院多做3亿元的医疗收入,也就是该院两个月的业务量。

  如此高额的奖励,显然会助长推诿病人的倾向。从今年开始,上海把总额预付推广到全市,并且取消奖励,改为节余自留。

  总额预付的效果也开始显现。仁济医院著名的泌尿外科,一年7500台手术,占全院手术量的25%。实施医保总额预算后,住院均次费用下降了11%,均次药费下降了5%。“能用X光检查的,就不做CT,更不做核磁共振。”时任该院院长说。

  2010年,在病人数量增长10%的前提下,上海的药品费用增速从往年的10%降至3%-4%。

  但是,将医保总额预付给具体的医疗机构,需要具备的条件非常多,比如患者与医院相对稳定的联系,医保和医院的谈判机制等,或许我们还未完全具备。

  中欧国际工商学院客座教授蔡江南认为,只有当病人与医疗机构——最好是大型医疗联合体——保持一种稳定的联系时,后者才能够承担医保总额预付带来的风险。

  亟待精细管理

  复旦大学医院管理研究所所长高解春认为,由于医疗费用是由医患之外的第三方(医保)支付,必然存在浪费的倾向,而后付制很难防范这种道德风险,因此总额预付制度必须推行,但同时也必须完善。

  镇江卫生局局长林枫指出,预付制实质上是预算制,它要求总额预算下按某种方式付费。作为与总额预付配套的精细化管理,分别有按工作量、按人头、按病种付费。

  按工作量支付可能诱导医院挑选病情简单的患者进行诊疗,按人头预付比较适合医患关系相对固定的基层医疗机构,按病种付费最为先进,但要求很高的管理水平。

  镇江很早就实行了“人头点数法”,对医疗机构而言同一个病人只计算一个人头,财政补助与医保支付按此标准给与,而不是单看就诊人次和开药数量。

  高解春表示,除了上述付费方式的改革,医保的精细化管理还要做“分类给付”,比如同样的症状,拍X光片和做CT的报销比例不同;CT检查结果呈阴性和呈阳性,获得的医保给付也不同,这样还能大幅提高医保基金使用效率。

  精细化的给付方式,需要科学的核定为基础。据悉,上海已委托复旦大学数学学院,为各家医院量身定制个性化的数据模型。

  高则指出,分类给付也适用于针对不同的医疗机构付费。比如对一些康复机构,给予一定比例的报销来分流患者,既能提高医保基金的使用效率,也让像秦岭父亲那样的重症病人安心享受到临终关怀。

  不过相关举措,都有赖医改的长期努力。

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