支付方式为支点的 医药分开应是改革方向

　　王宏志

　　 “医药分开”既要切断过度用药对医生的激励，也要切断其对医院的激励，核心是切断其对医生的激励。

　　切断医院的利益链的方法：一是改革支付方式。在实施总额预付、按病种付费和按人头付费的条件下，药品费用成为医院的成本，医院过度用药的机制被遏制。二是药品定额收益。改变医院以药品用量为基础的“定比收益”为与用量无关的“定额收益”。三是取消收益。取消药品加成或基本药物实物配给免费使用。四是收支两条线。

　　切断过度用药对医生的激励的经济手段有两种：一是核准零售价，主管部门重新核定药品零售价，使其与成本接近。以克林霉素磷酸酯为例，目前其出厂价是0.6元，中标价为11元，如果核定其零售价为接近0.6元的数值，过度用药对医生的激励即被切断。核准零售价的方法可以通过“成本调查”和“以真实交易价为参考” 克林霉素磷酸酯的出厂价（0.6元）可以作为参考价格，但因为其采用底价代理模式，额外考虑其营销成本。完税凭证可以作为参考定价的基础。二是做实采购价。医疗机构以接近成本价格采购药品。仍以克林霉素磷酸酯为例，如果医院采购价接近0.6元，即使零售价仍然是原价格，过度用药对医生的激励也被切断。

　　我们认为，切断对医生的激励与切断对医院的激励必须同时实施，否则都无法实现“医药分开”。“医药分开”的实现路径就是切断两种激励方法的组合。不难发现，组合有多种，“医药分开”的路绝非“零差率”一条。我们就两种典型的组合方式进行分析。

　　1、药价为支点的“医药分开”是“零加成+药价探底”组合，取消药品加成，能切断过度用药对医院的激励，药价探底能切断对医生的激励。“十二五”医改规划主张通过取消药品加成实现“医药分开”，“零加成”必需和“药价探底”配合，否则不能实现医药分开，改革也必将失败。本组合以打压药价为主要特征。

　　2、以支付方式为支点的医药分开。“预付制+采购价探底”，改革支付方式实施定额付费，能切断过度用药对医院的激励，采购价探底能切断对医生的激励。可以采用“倒加成”的药品加成政策鼓励医疗机构降低采购价格，即政府限制药品最高零售价，医院以零售价为基础，顺减任意比率确定采购价。本组合以改革支付方式为切入点，以理顺机制为核心。“十二五”医改规划主张大力推行支付方式改革，仅调整加成政策即实现“医药分开”。

　　我认为以支付方式为支点的“医药分开”是改革的方向。首先，以药价为支点是管制机制，政府将医药企业、医院和医生统统作为管制对象；以支付方式为支点则利用制衡机制，是用医保制衡医院、用医院制衡医生；作用点不同。以药价为支点是控制药价，以后则是控制总费用，事实证明单纯控制药价不足以控制总费用；对财政依赖程度不同。以药价为支点需要增加财政对供方投入，后者主要依赖补偿效率的提高；对医生影响不同。以药价为支点医务人员薪酬改革主要依赖财政，医生的积极性较难调动。后者可以在不增加财政对供方投入、不增加医药总费用的前提下，改革医务人员薪酬制度、实现薪酬阳光化、走出“道德洼地”。