医药分开还需多路径尝试

　　特约评论员 王宏志

　　如果按照同时切断过度用药对医院激励和对医生激励的标准衡量，目前一些医改案例尚未实现“医药分开”，或者实现了“医药分开”但代价比较大。

　　陕西子长案例采用“零加成+药价探底”的政策组合。子长案例一方面取消了医院的药品加成收益，另一方面通过三轮竞价、一轮议价和选择一家供应商等方式压低药品价格。尽管我们还不能判断子长的药价是否趋于探底，但子长案例确实有切断过度用药对医院激励和对医生激励的取向，是目前相对完整的“医药分开”设计。

　　对子长案例尚存在一些争议。首先是能否持续的问题。对于财政养医不仅涉及财力问题，还涉及决心问题。经济富庶的浙江县级医院改革，就没有提全额预算。其次是医药费用能否得以控制。子长“医药分开”以药价为支点，虽然医院和医生过度用药的动机得以遏制，但过度检查和过度医疗是否能得到控制，医药费用是否依然高速增长，还需要更多的案例验证。再次是能否调动医生的积极性。财政养医必然要求医生的薪酬体系参照行政和事业单位职工的薪酬体系。而目前医生的工资收入不高，而实际收入不低，在中心城市的大医院，医生的实际收入远远高于公务员的工资收入。若财政养医不能保证医生现有实际收入，医生的积极性很难被调动，若改革后医生依然“黑白通吃”，改革也没有开展的必要。最后是药品独家供应是否合理。由一家企业负责医院的药品供应，是否涉嫌垄断，是否影响药品供应安全，还需要观察。在医药企业数量众多、竞争激烈的行业背景下，选择一家企业必然需要权利的参与，此时“医药分开”需要调整为切断与医院、医生和权利的利益链。

　　“医药分开”不得不提“芜湖案例”。芜湖的“医药分开”经历了两个阶段，早期的“医药分开”走的是“机构分开+收支两条线”的路子，一方面剥离市属公立医院的药房成立了药管中心，另一方面对医院实施“收支两条线”管理。 “新芜湖案例”走的是“票面零加成”的路子。医院以中标价供应药品，票面上没有加成，但药品供应企业要给医院20%的增值服务费（相当于返利）。医院根据药品销量按比例享受收益，过度用药对医院的激励没有切断；20%的返利对于某些药品而言可能太多了，而对于央视报道的节总价成达6500%的药品而言，这样的返利远没使药价探底，回扣促销的余地仍在，因此过度用药对医生的激励还存在。“新芜湖案例”既没有切断过度用药对医院的激励、也没有切断其对医生的激励，已经不适合作为“医药分开”的案例，但“新芜湖案例”挤压了虚高药价、提高了医院补偿效率，还是值得肯定的。

　　大家耳熟能详的“医药分开”案例是药房托管。药房托管本质是服务外包行为，通常是医院将药房管理外包给一家医药企业，医院因此而获得收益、医药公司因此获得了市场。在通常的药房托管案例中，医院按比例获得收益（如40%），过度用药对医院的激励实际没有切断，但医药企业上缴了高额托管费后为了盈利势必尽量压低采购价格，过度用药对医生的激励趋于被切断。因此通常的药房托管切断了对医生的激励，没有切断对医院的激励。

　　不难发现，“医药分开”尚没有成熟案例，需要采用多种路径探索，尤其是国家将改革支付方式作为医改重点之一，以支付方式为支点的“医药分开”尚没有案例。