全过程监管与追责

　　编者按 药品安全是公众应该享有的权利。药品监管涉及药品的生产、销售、流通及使用后评估等各个环节，任何一个环节出现问题都将危及使用者生命安全。完善药品安全法律法规及有关配套政策，提高药品安全监管能力，全面落实药品安全责任，对生产、销售、流通等各个环节实施全过程的严格监管和严肃追责，是保证药品安全，进而保障人民生命安全与健康的基础。

　　 法国：药品监管突出政府职能

　　本报驻巴黎记者胡博峰

　　法国药品管理法于1967年正式实行。该法律建立在欧盟1965年药品管理政令的基础上，1971年和1975年曾做过两次修改，目前属于法国公共健康法的一部分。法国药品上市需要经过申请、审核、定价等环节，药品上市后还要接受药品的药性监管和广告宣传监管等。

　　 严格准入制度

　　根据法律规定，药品在欧盟上市必须申请获得药品上市许可证。发放许可证的权力机构可以是欧盟药品评审委员会，也可以是欧盟某国的药品管理机构。在法国则是法国卫生安全和健康产品委员会(简称卫健委)。申请人有权根据药品的销售范围选择向上述任何一个机构提出有效申请。举例来说，如果希望药品能在欧盟所有国家销售，必须经过欧盟申请程序。相反，如果只希望在法国销售，则只向法国卫健委申请就行。目前，只向一个国家申请的程序使用得越来越少。

　　其中，欧盟申请程序分为两种：一种是集中程序，即向总部设在伦敦的欧盟药品评审委员会递交药品注册材料，一经批准，获得许可，便可以在欧盟所有成员国销售；另一种是相互承认程序，即如果在欧盟某一国申请获得许可，便可以根据该国与其他国家相互承认的程序销售至其他欧盟国家。但是，生物技术产品只能选择前者，其他新的活性物质产品则可以任意选择其中一种程序。

　　如果药品生产商选择在法国申请的话，则由法国卫健委受理。申请人可以在表格中自由选定某种程序，如欧盟集中程序、相互承认程序或者某国程序。

　　在审核过程中，法国卫健委内设的药品上市许可技术咨询委员会负责对药品的作用和副作用进行评审，标准主要依据质量、安全和效能3个方面。除了考虑经济因素，评价一种药品的标准是，其作用至少应该与市场上已经使用的产品相等，副作用不得大于市场上已经使用的产品。

　　同时，为了鼓励新药上市，法国卫健委还发放一种期限为1年的临时使用许可证，主要用于由医院专家开处方的针对无药可治的重症和疑难病症的药品，如治疗乙型肝炎、癌症的药品，可以在药品被批准上市之前，先在医院中使用。这种许可还可以续延期限。

　　现在，为了简化申请手续，法国卫健委正在研究建立电子注册程序，包括标准的电子技术文件和标准的电子交换方式。

　　政府参与定价

　　在报销体系准入和药品定价方面，法国政府规定了一系列复杂但行之有效的监管模式和内容，确保上市药品价格合理，以避免过多挤占卫生费用。

　　首先，一个新药若想在法国医药市场立足，必须进入社会保险名单。原因在于，基本相同的疗效下，患者一般都不会选择不能报销的药品。如果制药商希望药品能够获得法国社会保障体制中疾病保险金的报销，还必须向卫健委下属的透明委员会和药品及补助金评审委员会提交申请。前者负责对新药与原有老药相比较有哪些优点作出科学的评价；后者负责对新药的疗效，以及医疗保险金对新药报销比率是多少进行评审。

　　在报销比例的确定上，根据治疗领域及药品应用价值，将药品分为5类，并以此确定不同的报销比例：一是应用于重大疾病或尚缺乏有效治疗手段的疾病、且与可替代品相比优势显著的药品，报销比例为65%至100%；二是应用于重大疾病，有一定的应用价值，但价值有限的药品，报销比例为35%至65%；三是应用于普通常见病，与可替代品相比优势显著的药品，报销比例为15%至35%；四是应用于普通常见病，与可替代品相比有一定价值，报销比例为15%以内；五是应用价值较低、与可替代品相比没有优势的药品，不予报销。

　　其次，在药品定价方面，政府则积极参与。法国政府在为其居民提供较高水平医疗保障的同时，为控制卫生费用过快增长，也会对药品价格进行积极干预。

　　法国与药品定价有直接关系的单位主要有两个：分别是(卫生药品)透明委员会和保健品经济委员会。所谓透明委员会，隶属于法国卫生评估机构，由来自卫生部、社会保障部等政府部门、疾病基金会和临床医学等领域的专家组成，主要负责药品应用价值评价和经济价值评价。透明委员会根据药品应用价值评价的结果，决定是否给予报销以及报销比例，并根据其经济价值评价的结果提出价格建议。

　　保健品经济委员会则隶属于法国卫生部，由来自卫生部门、贸易机构、财务机构、疾病基金会的代表组成。主要职责是根据透明委员会价值评价的结果和价格建议，与药品生产企业谈判，协商药品零售价格和报销比例，并与企业签署相关协议。

　　法国药品定价和上市的基本流程是，药品获得市场准入许可证后进入申请纳入医保报销范围及核定价格的程序。企业分别向透明委员会和保健品经济委员会提交药品技术性报告和经济性报告。通过申请的产品则进入上市流通渠道，未通过申请的产品基本上会放弃上市。

　　透明委员会确定报销比例，并提出价格建议后，保健品经济委员会将根据透明委员会的建议，与生产企业进行谈判，以协议的形式确定药品零售价格和报销比例。协议规定的报销原则、报销比例和零售价格，由卫生部门向社会公告。

　　在法国，新药上市的整个定价过程原则上是6个月。若企业与保健品经济委员会未能就药品价格达成一致意见，可以延长谈判期限，通常定价过程会持续约一年。在达成协议前，药品不得上市销售。药品的报销和价格协议有效期4年，期满后将重新谈判并签订报销和定价协议。从实践经验来看，价格调整的总体趋势是降低的，但幅度较小。

　　完善上市后各环节监管

　　根据法国法律规定，新药品上市后，所有的制药厂、医生、牙医、助产士等在发现药品有严重副作用时，必须及时向所在地区的药品监管中心报告。各制药厂还必须建立药品监管部门，定期向法国卫健委的国家药品警戒委员会报告药品的安全情况。药品警戒委员会对市场上的药品进行抽样检查，形式有地区药房检查，海关、税务、专家检查等，一旦确定有问题，它将有权责令制药商从法国市场，甚至从欧盟其他国家市场上收回药品(同批号或者全部)，并尽快通告所有医务人员。其他措施还有罚款、查封、修改、暂停，甚至吊销上市许可证和向大审法庭起诉制药厂。

　　另外，新药上市后，宣传和使用广告方面政府也有严格的管控措施。根据规定，药品广告的作用是向使用者提供药品使用信息。药品广告的内容必须与上市许可中的申请材料一致，真实、合法、经得起检查，不得对公众健康造成任何危害。

　　一般来说，法国政府通过法国卫健委的药品广告监管委员会管理各种药品的使用广告，包括面向广大公众的和面向医药专业人士的广告。范围涉及新闻媒体、电影、录像带、小册子、医学或科学出版物，以及邮件上的广告。

　　在法国，能够被社会保险报销的药品、在有毒物质名册上登记的药品禁止向公众做广告，但是可以向医药专业人员做广告。不需要医生开处方的药品，即可以由病人根据病情自行选择购买药品，如果需要在报纸、广播、招贴、商品陈列柜和电影上做广告，也需要事先获得法国卫健委颁发的许可。

　　（责任编辑：袁志丽）

　　新加坡：管理缜密严格

　　本报驻新加坡记者陶杰

　　新加坡的医药产品，除了本地几个制药厂提供部分需要之外，国内需求主要依靠进口并以欧美国家为多。这样，新加坡的药品管理既涉及药品的国内使用，也涉及其转口贸易。同政府部门其他方面的管理一样，新加坡的药品管理也相当缜密和严格。

　　药品注册安全可控

　　按照新加坡政府的分类规定，药品属于化学产品类，因而新加坡政府对药品的制造、进口和销售均有严格的法律规定和监督程序。目前，新加坡对药品实行的管理主要有5个法规：一是《药品法》，主要涉及药品的生产和规范；二是《药品法(广告与销售)》，规定药品广告必须先由管理药品的有关部门批准后方可刊登，而且登载的相关内容必须真实可靠；三是《药品滥用误用法》；四是《有毒药品法》；五是《药品销售法》。

　　新加坡的药品注册主要在药品法的大框架下实施，而对药品注册的要求则必须是安全、有效和质量可控。新加坡的药品注册由新加坡卫生科学局的药品审评中心负责审评工作，分为以下4种：创新药、普通制剂、已有药品批准件的重大改变和已有药品批准件的微小改变。药品管理机构批准的进口药品，必须有原产国的药品管理机构颁发的药品证明书、说明书，以及药品特点总结等。

　　新加坡负责药品注册的新加坡卫生科学局下属药品审评中心与卫生部同级，而新加坡的药品经销则由新加坡卫生部药物行政处和药品部共同管理。根据资料显示，新加坡国产药品总体上可以保证国内市场的需求，但还有许多品种仍然需要进口。新加坡的新药上市，必须经过新加坡卫生部的批准，具体由该部下属的“全国药剂管理组”和“药物评估中心”负责。药品公司经营进口药品和批发药品业务之前，也必须获得卫生部的许可。数据显示，每年在新加坡获准注册的新药约有200多个品种，已在国外上市的药品(中成药除外)进口到新加坡无须临床研究和质量复查。通常情况下，新加坡的药品审批程序分为加急和普通两种，加急审批时限为4个月，普通审批时间则更长。新加坡的药品零售单位主要散布在各大医院的药房药店、专卖店、私人诊所和组屋区的药品杂货店。在处方药的销售方面，零售药店均严格按照药品分类的管理规定执行，否则将会受到严厉处罚。新加坡已加入国际医药品检查协约组织，其药品生产也严格执行生产质量管理规范。

　　 全面干预药品价格

　　新加坡的医疗价格主要由市场来进行调控，医疗费用公开、透明。新加坡政府对医院药品的价格实行全面干预，其政策取向是医院不允许在药品上获利，所以，对医院药品一律采取零差率政策。也就是说，药品的出厂价格就是病人的购买价，以借此减少医院药品开支，从而减少医院开支，使费用控制在国家对医院的总费用预算之内。从2003年起，新加坡当地民众可以在政府卫生部的网站上查看并比较各医院的收费情况，市民在选择就诊医院时，可以查询出各大医院的平均住院费用、平均住院天数及单病种费用等，以便做出合理抉择。新加坡卫生部表示，他们每个月都会定期更新资料，以便公众及时掌握和了解相关情况。新加坡私人医院的收费情况从2007年底也被放到了网上，对公众来说就更方便了。这种做法其实是双向受益，公众可以了解各医院的收费情况，以便做出选择，医院则可以从网站上知道同行的收费，从而降低成本，保持竞争力。由于实行了科学有效的管理措施，新加坡的医院基本不存在药品虚高定价、过度用药等问题，而医院的药品收入也只占总收入的10%左右。

　　相对于西药而言，目前新加坡的中药仍处于辅助或从属地位。正规的西医医院都没有设立中医门诊，其药房也不销售中成药。由于新加坡人口74%以上是华人，受传统文化和气候因素的影响，中药仍然受到许多新加坡人的青睐。目前，新加坡政府对中成药的监管重点是产品的安全性和质量。对产品的有效性，新加坡政府目前并未提出明确的要求。新加坡的中成药目前全部按非处方药进行管理，无需取得批准文号，而且其生产也并未要求严格按照生产质量管理规范来执行。新加坡的中药监管具体由卫生科学局负责，主要针对的是中成药。由于中药材、中药饮片在新加坡属于原生药，所以基本上没有实施监管。其中，中成药在新加坡具有特定的含义，是指“任何用于传统中医治疗的药品”，即任何含有一种或多种完全源自植物、动物或矿物的有效成分的药物制成品，而该药品或其全部有效成分均收录在《中药大辞典》、《本草纲目》或其他获政府批准之出版物中。根据规定，中成药不包括任何用于人体注射的药品、任何在新加坡《毒药法令》中被列入毒药名单的药品、任何以从植物、动物或矿物分离出的化学物质为有效成分的药品等。新加坡中成药监管的主要目的，是要确保在新加坡上市的中成药都是安全和品质优良。根据相关规定，所有中成药都必须在包装上加上用中文和英文书写的“允许作为中成药销售”的标签，而所有中成药生产商、分装商、批发商和进口商都必须获得卫生科学局核发的许可证，方可从事相应的经营活动。

　　（责任编辑：袁志丽）

　　巴西：分类管理各司其职

　　本报记者吴洪英

　　巴西拥有1.9亿人口，既是拉美第二、全球第十大药品生产国，也是拉美第一、全球第十大药品消费市场。2011年，巴西药品销售额达到260亿美元。为了让所有人都能得到医疗服务，巴西建立了“统一医疗体系、三级负责(联邦、州和市)”的管理体制，实行以全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗制度。为保证公众用药安全，巴西政府建立了一整套药品安全监管体制。

　　巴西的药品生产管理由法律规范和政府监管两方面构成。一方面，重视药品安全监管的法律法规体系建设。1976年9月23日颁布第6360号法，第一次以法律形式对药品研制、生产、经营和使用环节进行规定，标志巴西药品监管进入法制化阶段。随后相继颁布的10多个类似的法律法规，进一步加强了对上市新药、仿制药和进口药品的安全监管。巴西药品监管法大体分为3个部分，一是预先登记措施，规定制药商生产任何一种新药时必须向国家卫生监督局(ANVISA)提出申请，进行预先登记，内容包括药品名称、成分、类别、功能及临床测试报告等。二是正式注册的法律和技术要求，包括经营许可证，药品生产报告，药品质量检测报告，生物、药理和技术报告，初步包装数据和药品等价报告等。三是登记后监管，规定任何药品名称、成分或包装的变更必须预先提出申请，未经许可不得作任何变更；制药商必须接受政府卫生机构的随时抽样检测与处罚。

　　另一方面，对于纷繁复杂的药品管理问题，巴西政府部门分工明确、各司其职，全面宏观调控、协调管理药品各领域。卫生部是主管全国医疗产业并制定全国卫生公共政策的最高行政机构；国家卫生监督局(1999年设立)是负责全国药品生产、销售、监管和处罚的最高管理机构；药品市场规则委员会(CMED)主管巴西药品价格，负责管理药品市场秩序；国家卫生监督局和巴西专利局共同负责对药品专利审查与核准。2010年4月19日，巴西国家卫生监督局对原有的药品法规和检查体系进行修改，对药品生产工艺实行国际通用的技术标准和规范，以进一步促进巴西制药业达到欧美发达国家水平。

　　巴西不仅从源头上对药品进行严格规范，而且严格实行处方药与非处方药的分类管理。巴西药品明确划分为5大类别：第一类常规药品，包括治疗咳嗽、感冒和发热的药品以及防腐剂、维生素等，为非处方药，可在药店和大型超市自由出售。第二类“红色条纹药品”，包括抗生素、抗过敏药、消炎药和其他类似药品，只能按照医生处方出售，但政府实际上对这类药品控制较松，一般药店均可买到。第三类“红色条纹精神药品”，包括抗抑郁药、安眠药、治疗精神疾病和其他非习惯诱导控制的药物，必须按照医生开出的“特别管制白色处方”出售，有效期30天；处方正本必须由药剂师保留，患者保留副本。第四类“黑色条纹药品”，包括镇静剂(苯二氮类)、厌食症诱导控制药物和其他习惯诱导控制药物，只能按照医生开出的“蓝色B表格处方”出售，有效期30天，处方必须由药剂师保留。第五类为“黄色A表格处方药”，包括安非他明和其他兴奋剂(如苯酯醚)、鸦片类药物(如吗啡和羟考酮)，以及其他特别容易形成惯性的管制药物，政府对这类药物监控最严，必须按照医生开出的“黄色A表格”处方出售，有效期30天，处方必须由药剂师保留。通过分类管理，增强了巴西公众的药品安全观。

　　为保证药品安全性、有效性和质量可控性，国家卫生监管局不仅对在巴西生产、销售的药品进行注册登记管理，还经常对药品进行批次的定量抽查检测，并接受公众对药品的投诉，对违规者视情节轻重实施不同处罚，情节较轻者，没收或收回其不合格产品，并责令停产、停业整顿；情节严重者，吊销其注册登记、药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构证明或进口许可证等；构成犯罪者，依法追究刑事责任。巴西还禁止医生做药品广告，对违规者给予警告、停止营业、吊销营业执照和专业登记等3种处罚。

　　（责任编辑：袁志丽）