奥巴马医改涉险过关

　　潘寅茹

　　6月28日，这一天必将载入美国宪政教科书，并为美国历史添上浓重的一笔。围绕“奥巴马医改”（Obamacare）中的“强制医保”条款是否违背了美国借以立国的自由原则，美国最高法院中的“护宪九元老”展开了激烈交锋，最终以5：4的微弱优势支持“强制医保”条款，令“奥巴马医改”涉险过关，奥巴马本人则获得了空前的胜利。

　　在28日的最高法院裁决中，保守派的首席大法官约翰·罗伯茨改投阵营，站在了自由派阵营的一边，最终令“奥巴马医改”避免违宪命运。其中，罗伯茨建议将“强制医保”条款视为“税收”，而税收则是联邦政府的合法权力，由此使“强制医保”条款不违宪。

　　不过，9位大法官否决了奥巴马医改中的“医疗援助扩大化”（Medicaid Expansion）的条款，认为州政府可以有选择性地落实该条款。这就意味着，诸如佛罗里达、得克萨斯州等大州一旦选择不实行该条款，那么仍有百万美国人无法享受医疗保险。

　　参与这场诉讼的双方，分别是处于原告立场的美国26个州，以及站在被告立场的美国联邦政府。本次裁决的核心围绕广泛引发争议的“强制医保”条款是否违宪。除此之外，还包括“保险公司能否拒绝投保者购买保险”以及“保险公司能否以投保者既往病史为由收取高额保费”等带有“歧视性”色彩的附加条款。

　　需要特别指出的是，这起影响全美的重要官司还吸引了经合组织（OECD）的关注。拥有34个成员国的OECD认为，该法案可以帮助美国削减医疗支出，不过前提是该法案能得到最高法院的支持，并且在2014年有效落实。一旦得到有效落实，“奥巴马医改”能使美国人的年均医疗支出削减1.3%。

　　鉴于奥巴马医改核心内容不违宪，那么医改的条款将按计划平稳推进，尤其是强制医保的条款将顺利落实。这就意味着，自2014年起，在现有基础上，医保将覆盖剩余的约3200万美国人，使95%的美国人获得医疗保障，几乎实现了全民医保。而且，医改方案规定，如果美国公民选择不参加医保，那么将接受罚款。

　　对于民众个体而言，全民参与医保将降低个人的医保费用，因为在维持现有服务规模的情况下，有更多人将以付费参加医保的方式平摊美国整体的医疗保险开支。目前，未参加医疗保险的人只能通过动用急诊室资源来享受医疗服务，而强制医保的实现能将这笔急诊费用转嫁给保险公司，因此这在无形之中也降低了民众个人支付的医保费用。

　　除了个人医保费用的降低，“奥巴马医改”也对保险公司做出约束，即自2014年后，保险公司不仅不能拒绝投保者购买保险，而且也不能以投保者既往病史为由收取高额保费。

　　不过，尽管最高法院对奥巴马医改表示了支持，但仍有两大问题亟待解决。首先，雇主为雇员支付的保险费范畴并未写入医改条文中；其次，根据强制医保条款的要求，许多州尚未建立保险交易所（insurance exchange）。

　　美国是目前发达国家中，唯一一个没有建立全民医疗保险的国家，有3200万美国人未享有医疗保险服务。2008年，当时还是总统候选人的奥巴马推出了一项竞选承诺，当选总统后将启动一项政府项目，将医疗保险覆盖至每一个美国人。同时，他还希望在全国范围内建立电子医疗信息交换系统，方便病人就诊。

　　2009年，奥巴马开始兑现其竞选总统时的承诺，向国会提交了一份医疗改革计划方案。同年，奥巴马在《纽约时报》发文《我们为什么需要医疗改革》，其中就谈到了其医改方案的四大目标。2010年3月底，奥巴马主导的《平价医疗法案》（Affordable Care Act）获得了国会通过，之后由奥巴马签署成为法律。不过，法案在通过过程中险些“胎死腹中”。然而两年多来，围绕医改法案的纷争一直没有停止，医改仍然是美国政治生活中的一个“烫手山芋”。