江苏省江阴探索：新农合请来监管外援

　　孙书博

　　下午刚刚上班，江苏省无锡江阴合管办稽查科的沈爱华开始翻看通过网络上报过来的新农合报销结算单，从就诊医生、每日的用药、费用，到住院总清单，所有的用药情况一目了然。

　　沈爱华每天的常规工作就是抽查本市医院内发生的新农合报销清单，以及检查所有在外市就诊的本地新农合患者的清单。

　　而在她查看这些清单的同时，五位从医疗系统中退休的专家，正在另一系统——太平洋人寿保险公司江阴分公司(下称“太保江阴”)稽查科对当天发生在本市的每一张结报单据进行检查；每家医疗机构当中，隶属于太保管理的专管员正在对刚刚进入医院就诊的新农合病人进行身份信息、诊疗的核实。

　　“我们每个月都会将稽查过程中发现的问题整理出来，按月反馈给医疗机构，如果这家医疗机构在规定时间内无法提出正当的理由，发生的这笔治疗费用中新农合基金要全部扣除。”指着办事大厅电脑所显示的本月还在汇总的问题整理清单，沈爱华对《第一财经日报》记者说。

　　这就是江阴市为了实现对医疗机构的稽查工作，而设计实施一系列管理制度中的“三级稽查”制度。

　　三级稽查与黑名单

　　2011年，江阴市实际住院补偿比例近50%，和周边同等筹资水平地区相比，保障水平高出4%，均次住院费用比无锡其他地区低1200多元，这可以说是江阴新农合取得的最直观成绩。

　　顾山镇卫生服务中心主任顾耀宇感慨说：“根据2011年该中心的统计，人均住院增长低于3%，门诊药品方面，因为药品零差价后，整体费用降低很多。”

　　在控费的数字背后，则是一整套约束医疗服务的机制。

　　“我们对医疗机构的考核有一系列的指标，重点是‘五个合理’，包括人均费用增长、大型检查阳性率、人均检查费用、目录内用药比例、进入可报销范围比例，围绕这五个方面对医疗机构进行量化测评。”江阴合管办副主任顾李忠说。这五项指标也成为了对医疗机构稽查的主要依据。

　　一级稽查由下派到每个医院专管员实施，二级稽查在太保稽查科，三级稽查由合管办负责。

　　而随着政策的细化，对于医院的监管工作已经具体到每一个医生头上。

　　“2009年开始，我们已经开始监管到每一个医生。包括医生就诊人次、用药都可以排名，如果发现这段时间内用药量突然增大，或者就诊人次发生很大变化，就通过医疗机构同这个医生约谈。”顾李忠说。如果约谈后的一个月情况没有变化，合管办会通过黑名单制度，取消这个医生的定点新农合医生资格。“到目前为止，江阴合管办只对一名医生进行过黑名单制度，实行了在半年内停止新农合定点医生的惩处。”

　　第三方经办

　　在太保江阴总经理李亚杰看来，基本医保的管理首先要看有没有一个管理体系，如果没有，一切都是空谈。而这个管理体系能不能有效，决定着基本医保的质量。

　　他所说的，就是“征、管、监”相分离的医疗管理体系。

　　2001年江阴市率先在全国实施大病统筹为主的农村合作医疗，不无尴尬的是，社保、卫生部门都不愿意接下这个担子。也就是在这样的情况下，江阴市政府找到了太保，并以服务外包的形式委托太保江阴参与新农合经办。

　　而这也形成了今日政府组织征缴基金，卫生行政部门监管，保险公司经办管理服务的最初模式。

　　在顾李忠看来，所谓的“经办”，主要是业务上的内容，通过制度的设计明确权责，包括补偿、结报、稽查、政策咨询。而将具体的管理服务业务从职能部门剥离后，实现了经办新农合向监督新农合的职能转变。

　　合管办和经办方太保公司之间的关系就是相互监督。合管办监督太保的执行情况，而太保也能够从每月向医疗机构支付的医保基金方面了解到处罚的执行情况。

　　总额预付试点

　　2012年初，江阴新农合在政策设计上又加入了新的管理工具——总额预付制。目前这项新制度已经在江阴市人民医院和中医院开展试点。

　　在江苏省卫生厅农村卫生管理处处长姜仑看来，总额预付制度能够让医疗机构从被动控费到主动控费，对于调动医疗机构积极性方面有很大的作用。“江阴比较稳定，基本病人都在县内，转外病人不到10%，而且目前通过远程诊断又把一部分危重病人留下了。因此对县内病人结构非常清楚，在制定标准时心中有数。如果其他地区单纯搞总额预算，心里是否有数？如果没有，就没办法有效实施。”

　　以南京为例，像南京肿瘤医院、江苏省人民医院，病人来自全国各地，各地治疗情况不同，因此很难简单照搬。

　　不过，任何一种医疗服务支付方式都有自身的利弊，而江阴也在不断完善着总额支付模式下的基金运作。

　　李亚杰介绍，根据1到3月份两家试点医院的情况分析，两家医院同时出现了三降，即住院服务人次下降、咨询费用下降、外市就诊下降。在这一基础上，并没有出现拒收危重急诊病人等总额预算制度可能出现的弊端。明显的运行效果也给两家试点的医疗机构带来了好处，前三个月按照协议中降费的奖励办法，两家医院就得到300多万元的奖金。

　　李亚杰透露，2013年江阴将对一二级医院进行总额预付，不过，对于一二级医院的制度肯定和三级医院是不一样的。