“医药分开”不能拆东墙补西墙

　　1谢正军／图

　　2韩晓芳

　　3宋雷

　　4周子君

　　5周孝正

　　■田珍祥

　　●背景

　　公立医院“以药养医”一直以来广受诟病，原因是其容易导致“大处方”、“看病贵”以及让原本复杂的医患关系雪上加霜。近日，北京一些三甲医院开始试点取消药品加成、挂号费和诊疗费，建立医事服务费制度，试图通过一系列政策建立“医药分开”的改革框架，找出一条医改的新路子。医院取消药品加成，收入亏空如何补偿？将于7月实行的医药分开政策能给老百姓带来多少实惠？且看各方说法。

　　服务费取代卖药提成

　　■北京市发展和改革委员会委员、北京市医改办主任 韩晓芳

　　由于目前医院卖药越多，收入越高；医生开药越多，获得的提成越多，这种政策逐步演化成一种逐利机制，导致医生乱开“大处方”、滥用抗生素等问题，导致看病贵，破坏医患关系。要从机制上彻底解决“以药养医”这个痼疾，首先要掐断医院、医生卖药的利益链。比如，北京友谊医院目前取消了挂号费、诊疗费以及15%的药品加成，药品实行进价销售，通过建立医事服务费来弥补医院这些损失。医事服务费按医师职级确定，纳入医保报销范围，以2010年医院药品加成、挂号费和诊疗费收入为基础，按照总体平移的原则算出医事服务费总额，因此测算出医院总收入不会减少。

　　改革还考虑到了不增加患者负担的问题，特别是考虑让80%的普通门诊患者享受降低负担的好处。虽然增加了医事服务费，但患者在其他方面的支出可以减少，包括挂号个人支出、药品费用、医疗费用三部分。这项改革将医院卖药的收益变为零，只有服务好患者和多诊治患者，医院才能获得更多的医事服务费。总体来看，医药分开不会提高老百姓医疗费用。

　　警惕新马甲

　　■北京协和医学院阜外心血管病医院大夫 宋雷

　　实行新的医药分开政策，关系到医生和患者的利益。医药分开能降低多少医疗费用，主要还是看政府投入多少。无论是医事服务费，还是挂号费，政府投入的比例高，患者自付的比例就低。不过，患者看病的总体费用应该不会升高。

　　医药分开的政策对大医院影响有限，但对小医院的收入影响很大，这需要政府建立补偿机制。但值得注意的是，取消了“以药养医”，也可能导致医院从其他方面提高收费。比如，取消药物加成后，有可能会衍生出医院以住院病人检查费养医或者其他养医的新轮回，这由现行的收入制度决定，医院没法凭空变出钱，医生的收入与医院的收入直接挂钩。所以医院制度改革要把公立医院（非盈利）和私立医院（盈利）区分开。对于公立医院，要承担基本公共卫生服务，费用主要由国家负责，医生的收入与医院的收入无关；盈利性医院主要负责没有经济压力或有特殊要求的患者就诊。

　　北京实行新的医药分开试点工作，百姓的医疗费用应该会有降低，主要是医保要把报销比例提高。为了弥补和保障医生的收入和医院的正常运营，公立医院需要政府增加投入。此外，公立医院还可以节约自身成本，放开限制，允许医生自由执业，多点行医，鼓励竞争。但目前来看，医药分开到底能给老百姓看病带来多少实惠，还不清楚。

　　效果待评估

　　■医改方案起草人之一、北京大学公共卫生学院教授 周子君

　　北京试点公立医院改革破解“以药养医”难题，从整体上看给北京的医疗环境带来了积极改变，比如取消药品加成，在很大程度上会缓解医生开“大处方”的经济动机，缓解百姓看病贵问题。根据原来的政策，医院的收入有很大一部分来自药品的加成，一些大医院为了弥补亏损，在药品处方控制方面不严格。实行新的政策后，“以药养医”的现象会基本杜绝。与此同时，北京为弥补医院取消“以药养医”后的成本补偿问题，允许医院收取医事服务费，并将其中的一部分纳入医保报销，以弥补医院的亏损，使医院可以与以前的收入持平，通过减少药品的使用降低患者的医疗费用。

　　北京是全国医疗体制改革的17个试点省市之一，在北京5家医院实施新的公立医院改革政策有一定的代表意义，比如朝阳医院和友谊医院实行DRG付费制度改革，取消挂号费、诊疗费和药品加成，对其它公立医院具有指导意义。从整体看，北京医改部门将根据试点情况，进行评估，在综合评估后进行改革推广。这样的方式究竟有没有作用，还要等试点医院的评估结果。

　　改革要全面

　　■中国人民大学社会学系教授 周孝正

　　医改实行医药分开，看起来是好事，但效果如何还需进一步验证，有反映称这对降低医疗费用的作用还不明确，甚至有的人担心会出现新的类型的养医渠道，这个担心是有道理的。

　　医药分开尚没有成熟案例，在没有进行全方面改革的情况下，开展公立医院的改革，医药分开政策的进一步落实等情况都要打折。如果没有自上而下的全局性改革，就根本谈不上落实，减轻患者医药负担就只能是换汤不换药，到头来老百姓能得到的实惠就非常有限。

　　微话集锦

　　@牧笛声声188：医生是一个晚熟的职业。培养一名合格的医生，至少需要十几年的周期。医生是医改的主力军，也是决定医改成败的关键因素。医生如果不靠技术吃饭，而是靠卖药吃饭，那不仅是医生的悲哀，也是社会的悲哀。只有从改革不合理的医疗价格体系入手，才能让医生回归“阳光职业”。

　　@临床药师：北京医改试点医药分开，药师何去何从？药师在医院中的地位是被重视还是继续被轻视？

　　@0圆嘟嘟0：听说人民医院实行绩效工资。一个医生一个月工资加奖金两千元。这让人家读了5年本科，3年研究生，3年博士的医学人才情何以堪？扫马路的环保局工人也不止这点钱吧！这难道不是国家逼着医院“以药养医”么？还要冒着被病人砍杀的风险，要不要医生活了？

　　@伤心捧出我自己：医药分开，最核心的是解决补偿问题，医院补偿和医生补偿。如何降低医院对药品收入的依赖，通过合理补偿医生收入，降低医生对灰色收入的依赖，这是医疗体制难题。医生也好，患者也好，都是受害者。

　　@热血吧搔年：在“以药养医”的大环境下，其实每个人内心深处多多少少都会有着些许质疑和迷惑吧。这些药哪些是必不可少、对症下药的？哪些又是所谓辅助治疗保健预防？每个人每年滥食多少不必要的药对身体造成多余的负担？国家每年又有多少资源因此而浪费呢？

　　（田珍祥/整理）