温州动车事故调查报告：刘志军负主要责任

　　国务院总理温家宝12月28日主持召开国务院常务会议，听取“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查情况汇报。经调查认定 ，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷 、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局原局长张曙光等54名事故责任人员受到严肃处理。会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

　　会议指出，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，国务院随即成立了事故调查组，此后又根据工作需要对事故调查组进行了充实加强，调整了人员结构，完善了调查制度。国务院对事故调查工作提出明确要求：不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，给人民群众一个真诚、负责任的交代。

　　几个月来，调查组查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。

　　经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题，在社会上造成不良影响。会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。

　　会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

　　会议决定，责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

　　会议要求，铁道部、相关铁路运输企业和设备研发生产企业要深刻吸取事故教训，按照调查组针对事故暴露问题提出的整改意见，结合前一段铁路安全大检查的情况，进一步做好整改工作，切实加强安全质量管理，全面提高铁路特别是高速铁路建设、运营安全管理水平。

　　设备存在严重设计缺陷铁道部违规操作把关不严

　　2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成 40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。

　　7月25日国务院批准成立事故调查组。

　　国务院事故调查组通过周密细致的现场勘察 、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使研发的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，使其上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障，使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。因轨道电路发码异常，司机三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行 D3115 次列车在5829AG 区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

　　刘志军负有主要领导责任盛光祖作出深刻检查

　　28日召开的国务院常务会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。

　　其中，铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任，因涉嫌严重违纪违法问题，另案一并处理；通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分；给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职 、撤销党内职务处分；给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分；给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。

　　会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

　　当天下午，铁道部分别召开了党组会和全国铁路系统电视电话会议。铁道部部长盛光祖表示：“7·23”事故暴露出铁道部在推进铁路发展过程中，安全发展理念树得不牢、行业监管职能履行不到位、对安全关键设备上道把关不严和上海铁路局安全管理薄弱、现场作业人员应急处置不力等问题，教训极为深刻。面对事故造成的严重后果和不良影响，深感对不起国家、对不起人民群众。铁道部和我已向国务院做出深刻检查，在此再次代表铁道部向“7·23”事故中遇难人员表示深切的哀悼，向遇难人员家属、受伤人员及其家属表示深深的歉意。

　　通号集团仅凭口头汇报即启动研发

　　经调查认定，通号集团、铁道部和上海铁路局在这起事故中负有以下责任。

　　通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。通号集团履行甬温线通信信号集成总承包商职责不力，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，监督管理缺失。通号设计院在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭其所属的列车自动控制研究所(以下简称列控所)负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作；对列控中心设备研发设计审查不严，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。通号设计院列控所草率研发LKD2-T1型列控中心设备，未组织正式的研发设计团队，研发工作管理混乱；对设备研发设计过程管理控制不严格，未对列控中心设备开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

　　铁道部片面追求工程建设速度

　　铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上把关不严。

　　铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，对客运专线系统集成工作管理不力；运输局、科学技术司等相关职能部门在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。

　　上海铁路局 应急处置不力指挥不当

　　上海铁路局及其下属单位应急处置不力。上海铁路局安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严格，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全；车务、电务、工务系统相关作业人员在故障处理中存在违规作业行为。

　　同时，在应急救援过程中也暴露出铁道部和上海铁路局针对动车组重特大事故的应急预案和应急机制不完善 ，处置不当，信息发布不及时，对社会关切回应不准确等问题，造成了不良影响。

　　针对记者提出的是否对有关列控中心设备等安全隐患进行了整改的问题，国家安全监管总局新闻发言人黄毅表示，事故发生后，调查组就LKD2-T1型列控中心设备存在严重安全隐患的问题，及时向铁道部印发了整改建议函，铁道部会同通号设计院于8月19日对所有使用该设备的甬温线、广珠线、海南东环线等三条客运专线58个车站、18个中继站进行了整改。国务院组织开展了高速铁路及其在建项目安全大检查，分12个组检查了10个铁路局内的全部高铁线路和29个在建项目及相关设备研发和生产厂家。

　　54名责任人受到严肃追究

　　铁道部

　　1.刘志军 铁道部原部长、党组书记。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，另案一并处理。

　　2.张曙光 铁道部原副总工程师、运输局原局长，2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室副主任、技术系统集成项目组组长。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，另案一并处理。

　　3.陆东福 铁道部副部长、党组成员。给予记过处分。

　　4.季学胜 铁道部科学技术司司长、党总支书记 ，2007年8月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼客运专线技术部主任。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　5.何华武 铁道部总工程师，2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室主任。给予记过处分。

　　6.耿志修 铁道部安全总监兼副总工程师，2003年5月至2008年5月任铁道部科学技术司司长。给予降级、党内严重警告处分。

　　7.刘朝英 铁道部运输局基础部副主任。给予降级、党内严重警告处分。

　　8.覃燕铁道部运输局基础部副主任，2007年7月至2010年10月任运输局基础部信号处处长。给予记大过处分。

　　9.唐抗尼 铁道部运输局客运专线技术部基础技术处处长、党支部宣传委员。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　10.穆建成 铁道部科学技术司综合处处长。给予撤职、党内严重警告处分。

　　11.袁湘鄂 铁道部运输局基础部信号处副处长。给予撤职、党内严重警告处分。

　　12.张季良 铁道部运输局客运专线技术部基础技术处副处长。给予降级、党内严重警告处分。

　　通号集团

　　1.缪伟忠 通号集团副总经理、党委常委，2010年12月起兼任中国铁路通信信号股份有限公司执行董事、总裁、党委常委。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　2.荣亚清 通号集团天津工程分公司副总经理。给予降级、党内严重警告处分。

　　3.陈红通号集团质量管理部部长。给予记大过处分。

　　4.张海丰 通号设计院董事长、党委副书记。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　5.宋晓风 通号设计院副总经理、党委委员，分管列控所，通号集团经营中心副主任。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　6.张苑通号集团副总工程师，通号设计院董事、总工程师。给予撤职处分。

　　7.马丽兰 通号设计院副总工程师兼总工程师室主任。给予降级、党内严重警告处分。

　　8.吴镝通号设计院市场经营处副处长。给予记大过处分。

　　9.李志兵 通号设计院总工程师室副主任。给予记大过处分。

　　10.陈锋华 通号设计院副总工程师，列控所所长、党支部书记兼纪检委员。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　11.罗松 通号设计院副总工程师，2005年1月至2007年11月任通号设计院列控所总工程师。给予降级处分。

　　12.叶峰 通号设计院列控所高级工程师，LKD2-T1型列控中心设备研发项目实际负责人。给予降级处分。

　　上海铁路局

　　1.龙京上海铁路局原局长、党委副书记。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　2.李嘉上海铁路局原党委书记。给予撤销党内职务处分。

　　3.王峰上海铁路局常务副局长、党委常委。给予记过处分。

　　4.赵峻上海铁路局副局长、党委常委。给予降级、党内严重警告处分。

　　5.何胜利 上海铁路局原副局长。给予撤职、党内严重警告处分。

　　6.何晓上海铁路局总调度长。给予记大过处分。

　　7.褚少明 上海铁路局运输处处长、党支部书记。给予记大过处分。

　　8.徐汉强 上海铁路局运输处副处长、调度所主任、党委副书记。给予降级、党内严重警告处分。

　　9.承迎庆 上海铁路局调度所党委书记兼纪委书记、副主任。给予党内严重警告处分。

　　10.周强 上海铁路局调度所主任助理、党委委员。给予记大过处分。

　　11.王军 上海铁路局调度所第三班值班主任。给予降级、党内严重警告处分。

　　12.邓雪松 上海铁路局调度所第三班值班副主任。给予撤职、党内严重警告处分。

　　13.张华上海铁路局调度所行车调度室列车调度员。给予开除留用察看一年处分。

　　14.杨向明 上海铁路局调度所行车调度室列车调度员。给予开除留用察看一年处分。

　　15.赵丽建 上海铁路局宁波车务段段长、党委副书记。给予记大过处分。

　　16.楼文浩 上海铁路局宁波车务段党委书记、副段长。给予党内警告处分。

　　17.陈伟革 上海铁路局电务处处长、党支部书记。给予降级、党内严重警告处分。

　　18.王顺方 上海铁路局杭州电务段段长、党委副书记。给予记大过处分。

　　19.陈鹏英 上海铁路局杭州电务段党委书记、副段长。给予党内警告处分。

　　20.徐炯中共预备党员，杭州电务段温州车间主任。给予降级处分、取消预备党员资格。

　　21.王晓杭州电务段温州车间党支部书记、车间值班干部。给予党内严重警告处分。

　　22.陈旭军 杭州电务段温州车间助理工程师、车间值班人员。给予撤职处分。

　　23.丁良余 杭州电务段瓯海信号工区副工长、工区值班人员。给予撤职处分。

　　24.滕安赐 杭州电务段瓯海信号工区信号工、温州南站电务应急值守人员。给予开除留用察看一年处分。

　　25.吕庆祥 温州南站站长、党支部副书记。给予降级、党内严重警告处分。

　　26.章伟光 温州南站党支部书记 、副站长。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　27.臧凯温州南站车站值班员。给予开除留用察看一年、党内严重警告处分。

　　其他

　　1.张骥翼 京福铁路(安徽)公司董事、总经理、党工委书记兼上海铁路局副局长，2006年10月至2008年12月任铁道部运输局客运专线技术部副主任。给予降级、党内严重警告处分。

　　2.马彦京福铁路(安徽)公司副总经理，合武铁路(安徽)公司原总经理。给予记过处分。

　　3.徐啸明 广州铁路(集团)公司董事长、党委书记，2005年7月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼基础部主任，2006年6月任铁路客运专线技术系统集成项目组信号组组长。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　国务院常务会议听取高铁安全大检查情况汇报

　　部分信号系统存安全漏洞

　　国务院总理温家宝12月28日主持召开国务院常务会议，听取高速铁路及其在建项目安全大检查情况汇报。

　　会议指出，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，国务院组织开展了高速铁路及其在建项目安全大检查。由相关部委、高校、科研院所、咨询机构的业务骨干和技术专家组成的12个检查组，检查了10个铁路局内已开通运营的全部高铁线路和29个在建高铁项目以及相关设备生产厂家。与此同时，铁道部组织开展了全路安全大检查。

　　检查组通过检查，基本摸清了我国高速铁路建设、运营和管理现状，发现和督促整改了一批高速铁路安全隐患，查找出了可能影响高速铁路健康发展的问题，提出了加强和改进高速铁路安全工作的意见建议。检查中发现的主要问题是：有的高铁建设项目存在赶进度、抢工期、压缩工期现象；部分施工单位安全管理规章制度不健全、安全责任不落实；有的高铁设备和信号控制系统在产品设计、生产、安装、调试过程中存在安全漏洞；应急管理体系不完善，铁路安全法制不够健全，监管体制不够严密等。

　　针对发现的问题和隐患，铁道部逐一落实整改措施和责任单位，实行动态跟踪、挂牌督办、复查销号的闭环管理，确保消除安全隐患。同时，举一反三，深入查找共性问题，敲定实施改进方案，全面提高铁路安全管理水平。已经采取的措施主要有：(一)适当降低新建高速铁路运营初期速度，增加安全冗余。(二)强化安全生产责任体系，狠抓关键控制，严格责任追究。(三)强化运营管理、运输组织指挥等安全措施，完善应急预案。(四)完善规章制度和技术标准体系，严格落实管理标准、技术标准和作业标准。(五)对存在安全隐患的设备实施召回，对关键零部件质量安全问题组织诊断分析和攻关整改。对甬温线、广珠线和海南东环线三条客运专线使用的LKD2-T1型列控中心设备全部进行了改造，消除安全隐患。(六)加强人员安全教育培训，建立严格的高铁从业人员准入和淘汰机制。A2、A3版稿件均据新华社