李芃

　　 根据新医改方案，2011年年底，国家基本药物制度将在全部的基层医疗机构实行。早已实现医疗机构民营化的江苏省宿迁市，将如何解决基本药物“零差价”销售带来的补偿问题？

　　 一个“补需方”的方案，回避了公共财政投入民营机构的尴尬。本报记者从宿迁市卫生局独家获得的《宿迁市关于实施国家基本药物制度的意见（讨论稿）》（下简称《意见》）显示，宿迁将对患者使用的基本药物，在医保正常结报的基础上，财政再给予30%的补助，保证当地参保患者基本药物的实际负担不高于周边地区。

　　 另一方面，该《意见》规定，民营基层医疗机构不参加省级招标，仍然自行采购药品，其销售实行最高限价制度，取消药品加成限制。

　　 事实上，实施基本药物制度的意图，不仅仅是“零差率”。6月底，国务院医改专家咨询委员会成立的当天，国务院医改办印发了关于医改重点难点问题研究的指导性文件，即重提“重构药品流通体制”等问题。

　　 国家基本药物制度规定以省为单位实行招投标，一向特立独行的宿迁是否仍能游离于制度之外？记者获悉，宿迁此次提出的新方案经反复修改后，已于6月定稿，并已递交到江苏省有关部门。而省里初步会商的结果是，“补需方”的思路已达成基本共识。

　　 “不过，方案还不够完善，很多细节问题有待进一步清晰。”一位江苏省医改办人士向本报记者表示。

　　 1.“补需方”绕开难题

　　 记者从宿迁市卫生局获知，这个强调“补需方”的方案，其基本的做法包括：基层民营医疗机构使用国家基本药物目录内的药品，由其自行组织招标采购；同时，提高基本药物医保报销比例，以及建立基本药物财政补偿机制。

　　 宿迁市卫生局新闻发言人、副局长程崇高介绍，宿迁原先的方案参照了省内其他地方的经验，采用了“补供方”的思路。但卫生局2010年上半年的调研发现，乡镇医院等基层机构对此普遍持有异议，不愿意参加省级招标。

　　 据了解，目前乡、村两级的药品采购和县以上医疗机构走的是两套体系。后者参加省级招标，而前者有自己的固有渠道，往往能把价钱压得很低，因而其实际的药品加成率一般都在50%以上，有的高达100%甚至200%。而实行基本药物制度后，财政补偿则依据2006年底八部委联合下发的有关文件，仅补偿占药品价格15%的药品加成收入。

　　 宿迁市宿城区双庄卫生院药房的人士告诉记者，“我们这里80万IU的青霉素粉针剂进价是3毛多，卖给病人是6毛钱。”照此计算，加成率接近100%，政府不可能补偿到位。

　　 药品收入可谓基层医疗机构的生命线，其药占比一般达70%以上甚至更多。如果按照“补供方”的办法，会有相当多的基层医疗机构入不敷出。卫生部药政司去年的调研也引发担心，乡、村医疗机构收不抵支，有可能导致农村卫生网底的破裂。

　　 宿迁今年拿出的新方案转向“补需方”的思路，可使医院现行的药品经销渠道、价格保持不变，以药品收入支撑的运营模式也能得以稳定持续。

　　 事实上，既有的模式对患者而言相对实惠。

　　 “我们的药价比其它地方都便宜。”宿迁一家二级医院的院长说，由于要跟周边地区的公立医院竞争，宿迁当地的民营医疗机构都纷纷降低药价，把自行招标采购的利润空间让出一部分给患者，药品的性价比等综合效率较之省级集中采购有一定优势。

　　 此外，“补需方”的方案还回避了对医疗机构用药行为实施监管的难题，以及公共财政投入民营机构的尴尬。

　　 2010年，宿迁就在市、县（区）成立医疗卫生事业投资管理中心（下简称“卫投中心”），以借款、参股、（设备）租赁等形式对非公办医疗卫生机构进行投入。但卫投中心目前主要采用申请制、项目式运作，并不是一种长效投入，而其“以股代投”、“公私合股”的形式亦尚存争议。

　　 2.补偿机制待完善

　　 程崇高介绍，医保只是补偿渠道，经费则由公共财政负担。宿迁此次提交的基本药物制度实施意见中，还提出了建立基本药物财政补偿机制。

　　 宿迁市卫生局经过调研测算，并参照实施基本药物制度的周边地区的补助总额，提出了按户籍人口人均每年45元的补偿标准。初步打算这笔钱将由省、市、及区（县）财政分级负担。

　　 基本药物专项补助资金列入县（区）财政预算，专款专用，并按城镇职工、城镇居民和新农合实际参保人数，分配补助资金，通过医保结报系统，分别对患者使用的基本药物给予补助。

　　 中国社科院经济所研究员朱恒鹏亦建议，只要基层医疗机构承诺其药价不超过省级中标价，也不超过周边基层医疗机构药价，省里就按周边地区的标准给予实施基本药物制度的财政补贴。

　　 国家基本药物制度明确提出，所有的基层医疗机构必须参加省级招标。而且，如果不参加省级招标，不通过省里统一平台上报药品需求和购买药品，国家基本药物制度所规定的“全部配备和使用”就有可能因为缺乏监管而落空。

　　 程崇高认为，医保就是一个很好的监管平台。如果基层医疗机构擅自使用基本药物目录以外的药品，医保无法报销，这将有效引发患者“以脚投票”。

　　 但地处城郊结合部的宿迁市宿城区双庄卫生院院长郭鹏告诉记者，包括双庄在内的一些基层医院尚未享受到新农合的门诊补偿待遇。

　　 另一方面，目前新农合的筹资水平总体偏低，患者很快就会进入自费阶段。也就是说，在基层医疗机构相当倚重的门诊业务这一块，医保对用药的监管作用有限。

　　 郭鹏告诉记者，国家基本药物307种，江苏省的增补药物几经调整，目前确定为290种，总计597种，双庄卫生院的常用药物也是500多种，数量上基本重叠，但在品种上却有很大的交叉。

　　 “有些特殊药品几乎用不到，但还有些我们常要用的药目录里没有。”郭鹏说，如果完全按照现有的基本药物目录用药，基层的医疗业务将受到影响。

　　 郭鹏说，目前还不清楚推行基本药物制度会有什么积极意义，他个人希望，政府能够给予卫生院更多的资金支持。

　　 “我们的硬件条件，比相邻一些做得好的地区落后了10年。”他坦言相告，从2006年买下双庄卫生院之后，只进行过一些修修补补。记者注意到，卫生院的门脸相当破旧，病房也比较简陋狭小，剖腹产后的母婴挤在同一张单人床上。

　　 《宿迁市关于实施国家基本药物制度的意见（讨论稿）》所遵循的“补需方”，是宿迁卫生事业投入中一直采用的思路。以医保为例，财政收入在全省叨陪末座的宿迁，新农合和城镇居保的覆盖率均名列前茅，但医疗机构却相对处于资金饥渴状态。

　　 朱恒鹏认为，“补需方不能完全替代补供方”。宿迁市卫生局卫投中心负责人张波告诉记者，卫投中心成立以来也开始补供方，去年和今年已分别投入了2900万和750万元，主要用于乡镇卫生院购置设备和救护车。

　　 程崇高表示，对供方的补助主要是支持其基本建设，大都是一次性投入，但绝不养人。“如果基层医疗机构经营不善，要更换办医主体，请有能力的人来办医。”

　　

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