按病种分组付费下月启动 六医院先试点

　　住院有了指导价超额不用掏腰包

　　下月1日起，本市参保的医保患者在试点医院住院治疗，将实行按病种分组付费方式结算医疗费用，通俗点说就是住院有了“指导价”。首批试点包括北大人民医院、北大第三医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院6家医保定点医院。届时，参保人员就诊流程、医保报销范围不变，医药费负担则会减轻。本市也将成为全国首个推行按病种分组付费的地区。

　　108个病组先试点

　　目前，本市医保主要还是按项目付费，一些医院出现多开药、多检查、大处方等“过度”医疗行为，刺激医疗费用不合理增长。而按病种分组付费是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费。

　　此次选取医疗费用比较接近、病例数量相对集中的108个病组作为试点，如冠状动脉搭桥、不伴合并症与伴随病指导价为88843元，先天性心脏病为8906元，晶体手术（白内障）为7158元。

　　“指导价”动态调整

　　按病种分组付费的定额标准以上一年同一病组的社会平均医疗费用作为支付标准。即按照本市去年医保定点三级医院诊治同一病种分组医保患者实际发生的符合本市基本医疗保险报销范围的次均费用，确定该病种分组的定额支付标准。

　　所谓定额标准，包含参保人员一次入院所发生的全部报销范围内药品和诊疗项目的医疗费用。参保人员如使用报销范围外的药品和诊疗项目需在定额标准外另行自费。按病种分组付费定额标准会根据多方因素定期或不定期调整。

　　费用：参保者和医保基金共担

　　此次试点人群为本市医保覆盖人员，包括城镇职工基本医保人员、城镇居民基本医保人员、新农合人员以及公费医疗人员等。

　　参加城镇职工医保和城镇居民医保的人员，定额支付标准由参保人员和医疗保险基金共同支付。参保人员需支付住院起付线以下费用、医保封顶线以上费用、起付线与封顶线之间需要个人按比例负担的费用。定额与参保者所支付医保相关费用的差额，由医保基金支付。

　　参保人员将减负

　　实行按病种分组付费后，参保人员就诊流程、医保报销范围不变，仍持卡就医、实时结算。

　　改革后，参保病人的医药费负担将减轻，使用《药品目录》内的药品，不再区分甲类和乙类药品，而均按甲类药品纳入报销范围。如阿莫西林颗粒剂、藿香正气软胶囊等582种乙类药，按医保现行规定患者需在纳入报销前个人先行负担10%的费用，但实行按病种分组付费后，不再先行支付10%的费用，均按照甲类药全额纳入报销。使用医保报销范围内的诊疗项目，也均按甲类项目纳入报销范围，个人不再承担先行负担部分。另外，患者实际医疗费用低于定额标准的，参保人按实际发生的费用支付个人负担的部分。实际医疗费用超过定额以上部分，患者个人不用负担。

　　两联清单明示患者

　　实行按病种分组付费后，医院结算费用时需向患者出具两联清单，一联是实际支付的按病种分组付费的费用分解清单，另一联则是实际发生的逐个药品和诊疗项目的明细清单。

　　根据国际管理经验，实行按病种分组定额付费管理后，个别医院可能会采取诱导患者住院、分次治疗或减少必要服务的方式赚取不当盈利，同时造成医疗服务质量的下降。对此，市卫生局表示，试行前会考核试点医院病案填写情况，试行后将组织专业审核队伍定期对试点医院的病案编写准确度和重复住院情况全面检查，发现不合理问题及时纠正，严重的给予处理。

　　晨报记者 徐晶晶