医改新动力

　　专访黑龙江省省委副书记、省医改领导小组组长杜家毫

　　从“人的体制”这一核心要素出发，黑龙江“定编、定岗、不定人”的制度设计，激发了全省的医改动力

　　文/《财经国家周刊》记者 文丽 张庆源

　　“综合改革”是伴随杜家毫7年的一个命题，正是在他上海浦东新区区委书记任上，浦东成为全国第一个综改区，而到任黑龙江后又担负起医疗综合改革的任务。

　　在经济和社会改革领域，浦东新区引领了全国改革试验的风气之先，而在医疗领域，黑龙江也正试图朝着这个方向努力。

　　全民医保、基本药物制度和公立医院改革试点，这三项改革被认为是此次医改的核心主题，黑龙江正是朝着这三大目标迎难而进。

　　而与更注重发展中改革的区域块状改革不同，医疗改革是一项深层次的条线既有体制改革，推动需要强有力的决心和最务实的措施，黑龙江省用“财政兜底”补贴基层“建机制”，强化政府投入责任，正是这一决心的体现。

　　医疗改革也是一个不断纠偏、不停与旧体制作战的艰苦过程。黑龙江省找到的突破口正是“人的体制”这一核心要素。黑龙江的“定编、定岗、不定人”的制度设计，实施了全员聘用，建立起“能进能出、能上能下”的用人机制，这一下，激活了整个体制中的用人流动性和工作激情。

　　同时，黑龙江的医疗改革面临着其他省份并不完全具有的困难环境，地处边远，基层医疗人才的普遍匮乏便是一例。但是杜家毫说，黑龙江要不讲条件、不讲代价地落实好医改精神。

　　医改主线

　　《财经国家周刊》：医疗改革因为涉及较为固化的既得利益，被认为是非常难突破的一个领域。您曾说过，在当前经济社会各领域的改革中，医改是一项能够通过努力能尽快见到成效并能给百姓直接带来实惠的改革。做出这样判断，您是如何思考的？

　　杜家毫：在推进这项工作的过程中，前提是下决心，关键是抓落实。

　　在抓落实的过程中，我们做到了三个坚持：一是坚持以百姓利益为重，增强改革的针对性。医改实施之初，我们通过“抓扩面、抓建设、抓普查”，在短时期内使基本医疗保险参保面得到大幅度提高、基层医疗卫生服务体系建设实现了大变样、基本公共卫生服务得到普及，百姓直接看到了改革成效、得到了改革实惠、增强了对改革的认同。

　　去年以来，我们围绕“保基本、强基层、建机制”，不断巩固和扩大改革成果，建立惠民的长效机制，使医改更加深入人心。目前，我省基本医疗保险已经实现制度全覆盖，城镇居民医保参保率和新农合参合率巩固在97%以上；2009年以来投入近40亿元建设的800多个基层医疗卫生服务机构使百姓直接看到了医改带来的巨大变化；基本药物制度提前实现基层全覆盖，百姓可以在基层医疗卫生机构获得质优价廉的基本药物；公共卫生服务项目有效落实，不仅给百姓提供了内容丰富的健康关怀，也促进了全省人民健康观念的转变；公立医院改革尽管还处于试点阶段，但一些便民惠民措施同样让百姓得到了实惠并有了新的期待。实践证明，任何时候医改惠民的主线都不能偏离，只有坚持医改为民的根本主旨，才能使改革沿着正确的方向加以推进。

　　二是坚持突出重点，循序渐进，分层实施，增强改革的实效性。李克强副总理多次指出，近期医改的重点是保基本、强基层、建机制，实践证明这一思路和决策是完全正确的，也是符合我国国情和医药卫生事业发展基本规律的。去年以来，我省一直在致力推进基层医药卫生体制综合改革，省里先后出台了两个综合性政策文件，逐步解决了基层“以药养医”问题、人员编制和医务人员待遇等问题，我们感到只有把基础、基层、基本的问题解决好了，才有条件解决更深层次的问题。

　　三是坚持强化县级的主体责任，增强改革持续性。推动基层医改的各项任务最终要靠县级来抓落实。实践证明，只要县级政府主要领导重视了，亲自抓了，强基层中的很多实际困难是完全可以克服的。目前我省已经初步形成了县级为主体的医改推进格局，今后要采取更加有效的措施，不断强化县级的主体责任，调动县级的积极性和主动性，确保各项任务落到实处。

　　黑龙江突破口

　　《财经国家周刊》：从其他省份的改革试点情况来看，在基层医疗领域“建机制”这一方面面临着很大的现实考验，也让不少省份有着畏难情绪，在黑龙江推动此工作的过程中，我们是如何实现强力推动的？

　　杜家毫：基层医疗卫生机构综合改革是一项复杂的系统工程，中央有非常清晰的制度设计。从我省的改革实践看，综合改革的实施对基层医疗卫生事业的发展产生了积极推动作用。比如，通过建立维护公益性的管理体制，明确了功能定位，有利于基层医疗卫生机构回归提供公共服务产品的角色；通过建立基本药物配备使用制度，打破了基层“以药养医”的格局，有利于遏制医生的逐利行为，树立新的服务价值理念；通过建立竞争性的用人机制，增强了基层卫生人才的积极性，有利于把更多的优秀人才引向基层、留在基层；通过建立多渠道的保障机制，把更多的财力、物力投向基层，有利于保障基层医疗卫生机构的有效运转和医务人员的合理待遇。

　　这些新机制的建立，其长远意义和作用在于“强基层”。过去，由于过度市场化造成的医疗资源向高端集中，已经使基层医疗卫生机构偏离了正确的发展轨道，甚至丧失了应有的服务功能。而只有强基层才能解决医疗资源过度向高端集中的问题，把基本医疗和基本公共卫生服务很好地延伸下去，为群众提供更公平、更普惠的基本医疗卫生服务，让百姓持续不断地感受到改革的实惠。

　　基层医疗卫生机构综合改革需要经历一个逐渐摸索、趋于完善的过程。下一步需要注重细节制度和政策的完善。我省重点要做好以下两方面工作：一是财政兜底后的基层医疗卫生医务人员绩效考核和分配工作。目前我省大部分地方的绩效工资中奖励性绩效的比例在30%左右，有的地方把奖励性绩效的比例提高到了60%，目前看这种激励性分配机制对打破“大锅饭”的作用是比较明显的，但要形成长效的工作机制；二是尽快在村卫生所落实基本药物制度，使基本药物制度更加公平可及。目前我们正在从建立补偿机制入手，解决这个问题，实现真正意义上的基本药物制度基层全覆盖。

　　《财经国家周刊》：我们注意到，在黑龙江省的医疗综合改革中，进行了基本药物零差率，人事、分配、补偿等制度的多项改革，而在这其中，基本药物改革成为了突破口，我们是如何选取这一个突破点的？

　　杜家毫：的确是这样，医改给百姓带来的直接和间接的实惠很多，但百姓更关注的是直接与自己的利益切身相关的事情，其中药品的质量和价格就是其中之一。2009年末我省曾经进行第一轮基本药物省集中招标采购，但是并没有完全达到预期效果，百姓对部分药品的价格下降幅度不是十分满意。

　　我们感到，基本药物采购价格如果不尽快降下来，对医改的影响是非常大的，会引发社会的种种疑问。按照国办发〔2010〕56号文件，我们重新对基本药物采购机制进行了优化完善，并在今年4月底前完成了新一轮基本药物的招标采购工作。有575家基本药物生产企业入围商务标评审，国家基本药物目录中的药品中标258种、576个品规，增补的119种目录外药品中标102种、191个品规。据测算，我省新一轮基本药物招标价格比国家零售指导价格平均下降62%，比我省上一轮招标价格平均下降43.6%。目前基本药物配送体系运行较为稳定，取得了良好的社会反响。

　　当然，基本药物制度是一项全新的制度设计，我们在结合实际落实的过程中也遇到了一些问题。比如东北地区是心脑血管疾病、支气管疾病的多发地区，百姓感到基层医疗卫生机构提供的基本药物中治疗上述疾病的药品偏少，有些以前常用并且管用的药品买不到了。在新一轮基本药物采购前，我省坚持没有增补目录外药品，目的是控制不合理用药，但现在看，有些百姓急需的药品的确需要增补进来，但不能冲击基本药物的主渠道作用。

　　《财经国家周刊》：黑龙江省地处边远、气候寒冷，在医疗卫生人才的培养和引进上可能不像发达省份那么容易，黑龙江在这方面采取了那些措施？

　　杜家毫：这两年我们非常重视解决基层医疗卫生人才短缺问题。去年，我们在强化县级医疗卫生队伍上采取了一些有效措施，省里为全省县级医院统一招聘了1000名本科医学生。

　　推进基层医疗卫生机构综合改革的过程中，我曾经到基层多次调查研究，各地对人才短缺问题的反映普遍都很强烈。从2010年起，将省级绩效工资托底补助资金纳入省对县一般性转移支付基数。去年和今年，省级财政共安排绩效工资托底补助资金5.6亿元。

　　目前，我省乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心人员年平均工资分别达到21000元和30000元左右，基本实现与事业单位平均工资水平相衔接，极大地激发了医务人员的工作热情。据相关部门调查显示，目前这种因待遇提高所产生的人才集聚效应已经初步显现。

　　《财经国家周刊》：医改是个系统工程，涉及到方方面面的改革。而在此其中，改革方向定了之后，人就成为了关键因素，我们在用人机制方面做了哪些安排？

　　杜家毫：基本药物制度实施后，我省进一步明确了基层医疗卫生机构公益性管理体制，但在全省乡镇卫生院编制总量控制数下达后，一些地方出现了以“编制数”为标准“翻盘”安置原有人员的错误倾向，不仅新的机制没有建立起来，而且固化了原有体制的弊端，影响了改革的可持续推进。

　　为此，在综合改革转入全面推进阶段后，我省重点在人事制度改革上下功夫，打破基层传统用人思维，坚决落实“定编、定岗、不定人”的制度设计，变身份管理为岗位管理，实施全员聘用，逐步建立了“能进能出、能上能下”的用人机制。从近一年的改革实践看，新的用人机制极大地增强了基层医疗卫生机构用人的流动性，起到了优化人员结构、增强发展活力的作用。

　　一是一批不符合岗位需求的人员得到分流安置。乡镇卫生院实际需要分流4149人，目前已通过多种渠道妥善安置3934人，其中清理清退不符合竞聘资格人员851人，实现了改革平稳过渡。剩余人员的安置将于7月底前全部完成。二是人员结构不断优化。一批具有执业资质的人员全部充实到专业技术岗位，其中乡镇卫生院符合执业资质要求人员的比重提高到67.6%。三是人才合理流动的机制初步建立。实施竞聘上岗后，我省乡镇卫生院共腾出了1399个编制，一方面，我们要求各地为培养全科医生和订单定向免费医学生预留编制；另一方面，对今后人员流动后空出的编制进行统筹使用，定期组织面向社会公开招聘，及时补充新鲜血液。

　　推进公立医院改革

　　《财经国家周刊》：随着改革的推进，社会各界尤其是广大人民群众对改革有了更高的期待和要求，特别是对公立医院改革寄予厚望，对此您如何看待？

　　杜家毫：公立医院集中了主要的优质医疗卫生资源，长期以来，公立医院以及广大医务人员为加快医疗卫生事业发展，保障人民群众健康做出了突出贡献，发挥了重要作用。但不可否认的是，公立医院在特定时期实行的“以药补医”政策，在市场经济条件下逐步演化成了一种逐利机制。这种逐利机制日益削弱了公立医院的公益性，日益危害着人民群众的利益。大处方、滥用抗生素、过度治疗、不合理检查等不规范诊疗行为，迫切需要通过改革逐步加以解决。

　　两年来，我省在公立医院改革上也做了一些尝试，但大多是内涵式建设，没有触及体制机制方面的深层问题，距离社会各界的期待还有一定差距。公立医疗卫生机构是百姓看病就医的主要场所，改革事关近期五项重点任务的全面完成乃至医改的成败。当前，我们所取得的医改成果为公立医院改革创造了有利条件，我们要按照国家的顶层制度设计，积极借鉴有益经验，大胆实践创新，力争今年在公立医院改革试点上有所突破，探索出符合我省实际的公立医院改革的路子。目前，我省正在着手制定县级公立医院改革试点的基本思路，下半年，要集中精力抓推进、抓突破。

　　《财经国家周刊》：在改革中，其实是对我们既有财力的一个很大的考验，我们注意到，在我们省的医改中，省里重点强化了政府的投入责任，实施“财政兜底”建立基层医疗卫生机构补偿新机制。那么，对于各项改革中资金的支持和使用，您是如何统筹打算的？

　　杜家毫：在落实多渠道补偿政策的过程中，我们重点强化了政府投入责任。一是落实经常性收支差额补助。对基层医疗卫生机构经常性支出差额部分，由同级财政在年度预算中足额安排，实行先预拨后结算，建立起稳定的补助渠道和长效补助机制。2010年以来，全省县级财政共安排差额补助资金近6.2亿元。二是强化人员经费保障。对基层医疗卫生机构实施绩效工资所需资金缺口部分，采取同级保障、省级托底补助的办法解决。从2010年起，将省级绩效工资托底补助资金纳入省对县一般性转移支付基数。去年和今年，省级财政共安排绩效工资托底补助资金5.6亿元。

　　萝北试验

　　《财经国家周刊》：全国每个医改搞得比较好的省份，都会有一个重点试点市，或者重点试点县，就黑龙江省而言，我们的试点县萝北县在国家基本药物改革试点方面取得了明显进展，建立了基层医疗卫生机构发展新机制，就黑龙江省试点的这个大盘子来说，萝北县试点的意义在什么地方？

　　杜家毫：萝北县是黑龙江东北部的一个边陲小县，地广人稀，县属人口9万人，辖域2167平方公里，人口密度为41人／平方公里。2009年，该县地方财政一般预算收入2.3亿元，低于全国县域经济平均水平(3.29亿元)。

　　医药如何分家？ 废除以药养医，关键是让医务人员的收入与药品脱钩。为改变业务收入用于发放人员工资的状况，自2010年起，萝北县对所有乡镇卫生院实行收支两条线管理。当年县级财政向乡镇卫生院统筹补助资金905万元，其中县本级财政约750万元，是2009年的2倍。2011年，县财政还增加了乡镇卫生院职工福利费、办公经费和工会经费等方面的投入。遵照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的思路，县财政全额补助乡镇卫生院的人员经费和业务经费等经常性支出，将乡镇卫生院医务人员工资水平与本地事业单位平均工资水平相衔接，全额发放了职工原来不享受的住房公积金、职工福利费、工会会费、保健费、个人取暖补贴、第l3个月工资和涨补工资等待遇。2010年乡镇卫生院职工年均收入达到2.96万元，较2009年的l.8万元提高了65%。

　　萝北县乡镇卫生院所有医务人员的工资由财政兜底，解决了长期遗留的“工资欠账”问题。这样一种财政补偿机制的建立，极大地调动了医务人员的积极性。乡镇卫生院职工在综合改革前因为条件苦、待遇差，很多人找各种理由要到县里工作。

　　团结镇乡镇卫生院刘伦院长对我说：“过去，乡镇卫生院是差额拨款事业单位，60%财政拨款，40%自己创收。连工资都挣不满，所以长期以来工资只发放60%~70%，现在全部都由财政兜底了。工资也得到了大幅提高，大家都很满意。”补偿之后，乡镇卫生院医务人员的工资水平相当于甚至高于县级行政事业单位的平均工资水平。现在，工作在基层的医务人员社会地位和身份明显提升，精神面貌彻底改观，工作积极性、主动性、自觉性空前高涨。

　　为避免补偿到位后基层医疗卫生机构又端上“铁饭碗”，萝北县同步推行人事制度改革，实行全员竞聘制，编制只作为核定补助和聘用人员的依据，以引进竞争和推行考核的方式增加机构活力。

　　2011年4月，萝北县在乡镇卫生院一级进行人事制度改革，全员竞聘和分流工作已经全部完成。完成分流后，乡镇卫生院医务工作者队伍更加年轻化，平均年龄由原来的39.7岁，降低到目前的37.3岁。副高级职称占有率由原来的1.8%提高到2.8%，中级职称由原来的41.3%，提高到了44.4%，职工队伍的总体素质明显提高。

　　乡镇卫生院实行基本药物制度后，一直被称作农村三级网医疗网网底的村卫生所怎么办？如果仍然沿用旧的模式，村卫生所必然走进发展的死胡同。村医这支培养多年、来之不易的队伍保不住，将带来不可挽回的损失。而萝北县由于县域辽阔、居住分散、医疗服务半径长，恰恰更需要村医这支队伍。

　　《财经国家周刊》：基层医疗卫生机构主要为百姓提供基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务，基层医疗卫生机构综合改革实施后，其服务的导向发生了什么样的变化？

　　杜家毫：过去由于“以药养医”机制的长期影响，一些地方乡镇卫生院长期在开展过度医疗，基本公共卫生服务的功能发挥的不够好。基层医疗卫生机构综合改革后，基层的服务导向发生了明显变化。

　　最近我到省内的地市去调研，一些基层医疗机构的负责人反映来自医疗方面的收入较以前比出现明显下降，并作为问题反映出来。仔细询问我发现，这些地方的公共卫生服务都得到了很好的开展，并获得了一定的政府补助性收入，逐步实现了由重医疗、轻公卫向基本医疗服务和基本公共卫生服务并重的转变。我们认为，在改革的过渡期，这应该是一个好的迹象。当然，随着基层医疗卫生人才队伍尤其是全科医生队伍建设的加强，以及基本药物制度的深入实施，我想基层医疗卫生机构的服务能力和水平也会有新的提高。

　　杜家毫简历

　　男，汉族，1955年7月生，浙江鄞县人，1973年12月入党，1973年3月参加工作，中央党校研究生学历，高级工商管理硕士，高级经济师，高级政工师。

　　1973至1975年任上海跃进农场工具厂工人、副指导员、党支部副书记

　　1975至1978年任上海跃进农场党委委员、综合计划组组长、场党委副书记、场政治处副主任

　　1978至1984年任上海市农场局团委副书记、书记(其间：1981〜1982年中央团校第20期培训班学习；1982〜1983年上海市委党校第9期轮训班学习)

　　1984至1990年任上海市农场局科技处负责人、农场局工会副主席(其间：1987年2月正处级，主持工作；1983〜1988年华东师范大学夜大学中文专业学习，获文学学士学位)

　　1990至1992年任上海市农场局党委委员、党政办公室主任

　　1992至1998年任上海市松江县委副书记、县委书记(其间：1995〜1996年中央党校第11期中青年干部培训班学习；1995〜1998年中央党校世界经济专业研究生班学习)

　　1998至1999年任上海市松江区委书记

　　1999至2003年任上海市杨浦区委书记

　　2003年2至4月任上海市委副秘书长，市政府副秘书长

　　2003年4至8月任上海市委副秘书长，市政府副秘书长、办公厅主任

　　2003年8月至2004年任上海市委副秘书长，市政府秘书长、市政府党组成员，市孙中山宋庆龄文物管理委员会主任

　　2004至2007年任上海市委常委、浦东新区区委书记(其间：2005〜2007年中欧国际工商学院工商管理硕士学位课程学习)

　　2007年12月至2011年4月，黑龙江省委常委，省政府常务副省长、党组副书记

　　2011年4月至2011年9月，黑龙江省委副书记、省政府常务副省长、党组副书记

　　2011年9月辞去省政府副省长职务

　　中共十五大、十六大、十七大代表

　　1995年被评为全国优秀县委书记