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公立医院改革2012年进攻坚期 改革路径仍存争议

http://msn.finance.sina.com.cn 2011-12-22 03:45 来源: 21世纪经济报道

  刘涌

  “县级公立医院改革方案,被退了回来。”一位接近卫生部的人士对本报记者表示,尽管已经明确2012年重点是启动县级公立医院改革,但改革路径上仍存在争议,11月底的医改工作审议会议上,之前拟定的方案并未获得通过。

  在“十二五”开局之年,官方频频表态,正在编制当中的医改“十二五”专项规划将面临着医改的“深水区”。这实际上也意味着,全面客观地评估过去三年医改的推行结果显得至关重要。

  12月20日,在北京举行的搜狐长策医改论坛上,北京大学光华管理学院教授刘国恩透露,作为国务院医改办专家咨询委员会委员,近期他都在“受命”国务院医改办,为“十二五”医改规划中公立医院改革提出政策建议。

  基本药物制度调整三路径

  本报记者获悉,官方和民间的各种评估调研报告,已摆到了国家医改办案头。其中,基本药物制度如何进一步完善与推广,公立医院改革怎样起步,是调研报告中政策建议的重点。

  “‘药品零差率’和‘收支两条线’基本药物制度的核心内容。”中国社科院工业经济研究所研究员余晖说,“但这导致了基层医疗机构用药品种减少,基层医疗机构技术人员的积极性明显下降,从而使大量患者回流到二三级公立医院就诊求医。”

  “要控制药品回扣,靠零差价做不到,靠收支两条线也做不到。”中国社科院经济研究所教授朱恒鹏说,“在这种制度下,医生既可以领取财政的工资,同时仍旧可以收取回扣。”

  零差率后的财政补贴标准是原来药品加成的15%,但朱恒鹏在调研中发现,实际当中完全不止15%,甚至有的地方达到了40%、50%。在这种情况下,医疗机构和医生仍旧有激励去收取回扣。

  为加强对医疗机构和医务人员监管而实行了收支两条线,通过严密的绩效考核来达到激励医务人员积极性的目的。朱恒鹏指出,医生的诊疗行为由于高度专业和复杂,是非常难以度量的。

  “这样就导致了两种结果,一个是好医生的流失,另一个则是在职医务人员的积极性下降。基层的医疗服务能力变得更为薄弱。”朱恒鹏说。而在医生缺乏积极性的情况下,医保新的付费机制改革也会落空。

  基本药物制度所带来的另外一个问题则是,本以控制药品价格为出发点,却出现了招标价越来越高,而低价药品日益减少的问题。

  对于现有制度的完善,顾昕提出了三条建议,包括要求公立医院以各省药品机制招标的中标价作为最高零售价;容许公立医院在中标药品目录的范围内自主与药企展开谈判,自主采购;允许公立医院在中标价之下自主确定药品加成率,药品加成收入由医院自主支配。

  行政人转为“社会人”

  本轮医改当中,公立医院改革滞后性明显,在有关原因的分析当中,一直有一种观点认为,公立医院改革缓慢主要是因为政府的投入不足,致使公立医院背离了公益性。在此基础上,产生了看病难、看病贵的问题。

  “我国医疗服务的需求在总量上远远超过医疗服务的供应,供不应求的缺口很大,而公立医院改革核心目的,则正是在于解决中国医疗服务供不应求的问题。”刘国恩表示,他在给国家医改办递交的政策建议中,对公立医院未来的改革,从内部和外部两个方面提出了对策建议。

  内部的改革,即是转换公立医院人员的角色,从行政化单位向职业化的社会人转换,形成一个良好的全社会劳动力市场。

  目前,公立医院医务人员属于事业单位工作人员,这种体制不仅将医务人员束缚在医院当中,而且还会造成越来越多的优秀医生集中到大医院。“在我们医务人员管理体制中存在着严格的等级制,等级制意味着越往高等级才能占用更多的资源。”朱恒鹏解释道。

  众多医务人员集中到大医院,一方面造成了基层医务人员的匮乏,另一方面也是民营医院的发展受到很大限制。为解决这一问题,国家曾经出台了关于医生多点执业的政策。但这一政策却在推出后遭到了冷遇。

  刘国恩提出的是要引入体制外的社会力量,引导和鼓励社会资本办医。通过这种来自外部的竞争压力,来推动公立医院的改革。这需要两个方面的条件。一个是修改现行的区域卫生规划。“我们现行的卫生规划还来自计划体制下,与现阶段的社会发展完全抵触。”刘国恩说。而另一个条件则是政府撤出高收入、高回报的市场,给民营医院留下发展空间。

  另一个可以从外部推动公立医院改革的动力,余晖认为是医保的支付方式改革。

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