为什么必须配给医保

　　彼得·辛格

　　 医保是一种稀缺资源，而所有稀缺资源都是配给的，差别只在配给的形式。在美国，大多数医保是自费的，所以大多数配给是根据价格而定的：你得到的保险，是你负担得起的，或你的雇主肯为你负担的。但是，美国目前的雇主出资医保体系之所以能存在，只是因为联邦政府通过保险减税政策鼓励雇主这样做。也就是说，实际上，是2000亿政府补贴在支撑这个医保体系。在公共部门，主要是老人医保、穷人与伤残医保和医院急诊室体系，医保的配给是根据下述因素进行的：长时间的等待、病人的高自费比例、不鼓励医生为公立医院病人服务的低报酬和医院报酬限制。

　　 在美国，明晰医保配给制的首要理由在于，思考有没有别的方法，继续为老人医保和穷人伤残医保所覆盖的人群提供充分医保，更不用说覆盖那些现在没有医保的人了。医疗保险费十年间增加了一倍，比工资增速快四倍。2009年5月，老人医保体系的理事们警告说，该医保方案的大笔基金在过去八年间濒临破产。现在，国家开支的六分之一用于医保，比重远远高于其他国家。根据国会预算局的报告，这样发展下去，2035年就会翻番。

　　 美国总统奥巴马说过，美国的医保体系显然已经破产了。他说，这是迄今为止美国长期债务和赤字的最大来源。如果在二十六年中，美国所赚的钱接近三分之一都花在了医保上，而其他工业化国家的花费远少于此，其人民健康的水平却不下于美国，甚至比美国更好，那就很难弄清楚美国作为一个整体如何保持竞争力。

　　 医保配给的国际比较

　　 配给医保意味着对哪种治疗由国库买单做出限定，让我们掏出腰包的动辄数十亿美元花得不冤枉。如果我们采取配给制，就不必给制药公司的专利药品开口头支票，也不必医生推荐什么治疗措施都照单全收。毫无疑问，如果一项决策直接决定某个人的生死，无论从政治上，还是从情感和伦理上，人们都很难做出这样的决定。但是，如果我们对英国的医保配给制印象很糟糕，我们也应该提醒自己，美国的医保体制同样导致人们因为得不到能保命的治疗而离世，只是做得不那么明显而已。同样的药，制药商们在美国的定价往往高于在英国的定价，因为他们知道，英国国民健康服务体系所设定的成本效益限制要求拒绝高价药品。美国病人常常负担不起药品的自费份额，即便是老人医保或穷人伤残者医保体系所覆盖的人也不例外。这也是配给，是根据支付能力而做的配给。

　　 在英国，每个人都有医保。在美国，约4500万人没有，他们也没有资格享受任何健康保障，除非他们能把自己送进急诊室。医院不能把那些得不到治疗就会陷于危境的人拒之门外。但是，即便是在急诊室，没有医保的人所受到的健康照料，也会比有保险的人差。麻省理工大学斯隆商学院的经济学教授约瑟夫·多伊尔（Joseph Doyle），研究了威斯康辛州在严重车祸中受伤而被迫进医院者的医疗记录。他估计，没有医保的人所受到的健康照料比有保险人的少20%，死亡率比有保险的人高37%。没有医保的人与没有汽车保险的人相比，与穷人伤残者医保覆盖的人相比，差异甚至更大。穷人伤残者医保人群都有某种可能会影响医疗待遇的特征。没有保险看上去导致了更多死亡。

　　 并不只是没有保险的美国人才付不起治疗费。卡西·舍恩（Cathy Schoen）和罗宾·奥斯本（Robin Osborn）主持了联邦基金会的一项调查，研究澳大利亚、加拿大、法国、德国、荷兰、新西兰、英国和美国的成年慢性病患者。因为成本问题而放弃医疗的美国人比其他国家更多。一半多人（54%）报称生病时没有抓过药、没有看过医生，或者得不到医生推荐的护理。相比之下，英国的这个数字是13%，荷兰只有7%。即便是有保险的美国人，也有43%的人报称，成本在很大程度上制约着他们所接受的治疗。根据戴维·西梅尔斯坦（David Himmelstein）2007年主持的一项研究，超过60%的破产与疾病有关，其中很多是医疗费用造成的，有保险的人也不乏其例。在加拿大，与疾病相关的破产率要低得多。

　　 公共医保配给制与私人保险相混合

　　 医保的好处不只是挽救生命：还有减少病痛。比如说，挽救一个人的生命，与使某个卧床不起的人重新站起来的可能性，二者如何比较？我们可激发人们在此问题上的价值判断。假定所有相关人等的预期寿命相同，让两个四肢瘫痪者恢复健全人的生活，在价值上等于救人一命。这就是“生命质量调整年”（the quality-adjusted life-year）的基础，我们设计这个单位来比较不同医保形式的收益。在过去三十多年里，研究医保的经济学家一直用它比较各种医保程序的成本—收益，并且，在一些国家，它是决定公共资金为哪些医疗方案买单的过程之一。如果改革后的美国医保体系明确接受配给制，就像我上面所论证的那样，生命质量调整年也会在美国发挥类似的作用。

　　 如果禁止私人医保，公共医保配给制就限制了自由选择。但是，很多国家将免费的全国医保与可选择的私人保险混合在一起。澳大利亚就是这样做的。美国可以做些类似的事情。这意味着将医保扩展适用于全体人口，不管年龄大小，但取消目前的老人医保政策，不再允许医生在为符合条件的病人抓药治病上享有广泛的行动自由。相反，所有人享有的医保，正如我们所称之的，应该在每个生命质量调整年的成本极高之处拒绝买单。（另一方面，所有人享有的医保，确保个人的自费比例符合成本-效益原则，不会有额外费用）医保的延展，可由一小笔所得税款出资，这是对于那些支付所得税的人而言，在澳大利亚，税率是可征税所得的1.5%。（高收入者和没有私人医保的人额外支出1%。挣钱极少不必支付所得税的人，无需付出任何成本。）那些不计成本，希望确保接受自己私人医生推荐的每一份治疗方案的人，将享有退出医保的自由，只要他们可以证明：他们有充分的私人医保，不会在病倒时成为共同体的一份负担。作为替代方案，他们可能会留在为所有人准备的公共医保体系中，只为覆盖不了的内容购买充足保险。每个美国人将会有权利获得良好的医保标准，但没有人有权获得非配给医保。选择非配给医保的人，将会知道它到底价值几何。

　　 让我们做个结论。医保配给制的反对者常用的例子是加拿大和英国，认为如果我们有了“公费医疗制度”，我们就完蛋了。没有特殊的理由表明美国应该复制英国或加拿大的普惠形式，而不是学习其他工业化国家已经很成熟的一些不同制度安排，其中一些制度安排效果可能更好。但是，盖洛普民意调查公司去年碰巧问了加拿大人、英国人以及很多不同国家的人们，他们是否信任他们国家的“医保或医疗体系”。在加拿大，73%的人做出了肯定回答。很凑巧，英国人回答是的也有73%。在美国，尽管人均医疗开支比别的国家多得多，数字仅为56%。

　　 （作者著有《你可救人一命：马上行动 结束世界贫困》，欧树军译）